2020ISH全球高血压实践指南要点及血压测量与高血压诊断

1、2020 ISH全球高血压实践指南要点及血压测量与高血压诊断高血压仍然是全球的主要死亡原因，每年有1040万人死于高血压。 回顾全球数据，2010年估计有13.9亿人患有高血压。尽管采取了一 些措施，但全球范围内高血压的流行和对心血管发病率和死亡率的不 利影响正在增加。为了履行“减轻血压升高带来的全球负担这一使命, 国际高血压学会(International Society of Hypertension , ISH )制 定了世界范围内适用的2020 ISH国际高血压实践指南，并于2020 年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WH。)联合发布高血压指南以来，ISH

2、首次单独发布国际高血压指 南。ISH高血压指导委员会的13名高血压专家来自世界各地，由他们组成 撰写小组负责制定ISH指南，来自低收入和高收入地区的24名外部 高血压专家进行了严格的审查和评价。ISH新指南概述了高血压管理 的最佳方法，并为卫生专业人员和高血压患者提供了简单、明确的建 议。我们为什么还需要一部ISH全球高血压实践指南？2017AHA/ACC.欧洲高血压学会、英国、加拿大、中国和日本等国相继发表了新的高血压实践或防治指南。新的进展包括 重新定义高血压，建议更广泛的应用诊室外血压测量，推荐起始使用 单片复方制剂，以及制定了更低的血压目标值。与高收入地区相比，低收入地区在高血压防治方

3、面存在巨大差距，突 出表现在低水平的知晓率、治疗率和控制率。例如，高收入地区的高 血压知晓率估计为67% ,而低收入地区估计为38%。另一方面，在非 洲只有25%的国家有高血压指南。许多资源匮乏的地区采用的是高收 入地区的指南，显然是不切实际的。因为资源匮乏的地区面临着大量 的实行障碍，包括严重缺乏训练有素的卫生保健专业人士，农村诊所 的电力不可靠、基本的诊室血压设备不能普及，推广指南的能力有限， 难以获得负担得起的高质量药物等。ISH指南是第一个专门为世界各地区高血压管理而制定的指南，不分 人口和资源。这一点尤其重要，因为估计有10.4亿高血压患者居住在 中低收入国家（约占全球高血压人口的7

4、2% ）。由于面向全球各地区的高血压管理指南，ISH指南考虑了人口和资源 的不同。一方面，ISH指南从近期发表的高血压指南（欧美为主）中 凝练出有循证证据支持的内容，概述了高血压管理的最佳方法。另一 方面，新指南制订了“基本标准（应提供的最低标准的管理）和“最佳 标准”（应在资源允许的情况下提供的管理）两种模式，分别用于医疗 资源匮乏或资源充足的情况。ISH指南认为：最佳标准和基本标准之间的区别并非总是可能的，需 要在最具争议性和敏感性的地方才如此制定。即便如此，在资源匮乏 情况下，一些建议的基本标准仍然可能做不到，例如，诊室外的血压测量、诊断高血压需要多次就诊，或建议联合治疗时使用单片复方制

5、 剂。虽然实施起来很有挑战性，但这些指导方针可能有助于各地行动 起来，推动政策和地方医疗标准的改进。应尽一切努力达到管理的基 本标准，以降低高血压引起的心血管疾病发病率和死亡率。ISH指南围绕高血压管理的瓶颈问题，简明扼要，易于使用，就像一 本手册(hangbook )。例如该指南在五个方面做到了简化,即高血 压分级、危险分层、血压目标、治疗路径和药物治疗策略方面。然而，我国是一个幅员辽阔、人口众多，各地区之间经济和民众生活 水平不尽相同的国家。制定一本手册式的指南毕竟难以满足各方需求， 而我国制定本国指南的历史悠久，2018年公布的指南为第4版。东 亚地区的日本、韩国甚至中国台湾地区和欧美主

6、要国家一样，都有自 己制定的高血压指南。因此有理由相信ISH指南更加适合于非洲、拉 丁美洲的低、中收入国家。尽管如此，我国的高血压学界仍可从ISH 指南中吸取有利于自己的“营养”。诊室血压测量尽量做到合理性、规范化ISH指南提供了用于定义高血压的门诊和家庭血压值和基于诊室血压 测量的血压分类。ISH指南诊断高血压时对诊室血压测量的要求比其 它的高血压指南更加明确和清晰。首先，需要2-3次血压测量，间隔 1-4周(取决于血压水平)。你可理解为若首次测得血压为2级高血 压水平,那么患者可于1周后复诊；若测得血压为142/90 mmHg , 可在4周之内共测3次以明确高血压的诊断。只有当血压2180

7、/110 mmHg、并有CVD证据才可根据单次血压测量作出诊断。第二，每 次就诊需要测量血压3遍，每遍间隔1分钟，计算最后两次的平均值。 ISH指南关于高血压诊断的最佳标准与美国指南相一致，即1级高血 压者需要通过诊室外血压测量加以确认。还有糖尿病和老年患者第一 次就诊时就需测量立位血压。ISH指南将血压简单分为正常高值、高血压1级和2级，这种分级旨 在使治疗方法与血压水平相一致。对于正常高值者主要进行生活方式 的干预。如果出现令人信服的适应证可以接受药物治疗。虽然理念正 确，但不够清晰，存在模糊地带。例如，在正常高值者中，CKD 3期 的患者、没有高血压介导的靶器官损害(HMOD )的糖尿病

8、患者是否 应该降压？表基于其他危险因泰、HMOD,疾病史评估高血压愚者心血管风险的简化分类正常高值1级高血压2级高血压其他危险因素、HMOD或次病SBP 130-139SBP 140-159SBP160DBP 85-89DBP 9099DBP100无其他危险因素低危低危中危高危1或2个危险因素低危中危高危士3个危险因素低危中危高危高危HMOD. CKD3期、菇尿病、CVD高危高危高危高血压的临床诊断并不简单除了诊断血压是否升高之外，还有一个高血压的临床诊断,也就是我 们熟悉的根据危险因素、HMOD和并存疾病作出进一步的危险分层和 综合判断。ISH指南的危险因素包括早发更年期”、社会心理因素、抑

9、郁史。我 国的许多医生（包括三甲医院）在接诊高血压患者时很少问患者住在 什么小区？经济情况、家庭成员和交友情况。体格检查要测颈（部）围是否大于40cm（提示睡眠呼吸暂停综合征）。 实验室检查的基本标准包括了估算的肾小球滤过率（eGRF ）。我国大 多数基层医生还不会计算eGRF ,国内尚未明确使用什么样的计算公 式?用什么样的APP ? ISH指南将踝臂指数、尿白蛋白肌好比值列为 额外的实验室检查项目，也算是符合实际情况，合情合理。与2018年欧洲高血压指南相比，ISH指南的危险分层少了很高危 这一层，而是将“很高危和高危”这两层合并在一起作为高危。高危 和很高危两者相比,在预测患者的预后方面确实存在差别，但是在启 动降压治疗的时机和降压目标