电务高风险案例

1、精品附件四电务专业高风险案例一、危险源 : 危险源管控不力1、危害性危险源是事故和故障产生的根源， 对危险源的管控要严格落实控 制标准和措施，将风险控制在可承受范围， 否则危险源将转变成隐患， 进而发展成故障或是事故，对行车安全造成影响。2、预控措施（1）结合岗位 ,对危险源辩识、风险评估、预控措施、控制标准及管 控办法进行全员培训、考试；（2）发现危险源失控 ,及时录入本安信息系统 ,实现危险源闭环管理3、控制标准（1）员工掌握本岗位危险源、预控措施、控制标准等（2）危险源得到全面、实时、有效管控4、案例 : 危险源管控不力（ 5.10 事故 ）（1）事故概况：2013 年 5 月 10 日

2、 11 时 42 分，黄池站施工架梁平车车组越过 2012# 道岔警冲标， 与进站的 6064 次列车发生侧面冲突， 造成 1 辆 平车掉道。（ 2 ）原因分析：施工架梁平车作业人员不具备调车作业能力， 现场调车作业联络 不畅，造成平车车组越过道岔警冲标； 2012# 道岔反位属于分路不良 区段，电务未按规定在运统 -46 内登记，造成车务没能按分路不良区 段进行现场确认办理行车作业，最终导致事故发生。二、危险源 :运用中设备联锁条件不全或联锁关系失效1、危害性铁路信号联锁设备是保证行车安全的重要技术措施， 它用来控制 车站信号设备之间严密的逻辑制约关系，从而保证行车的绝对安全。 如果运用中设

3、备联锁条件不全或联锁关系失效， 制约信号设备之间的 逻辑关系消失或者不正确，将可能造成极大的安全事故。2、预控措施（ 1）以 5 年为周期进行检查试验（2）当年发生设备变化或者电路修改的车站，次年进行检查试验（3）存在坡道电路、 中间出岔、 侵限绝缘等特殊电路和设备的车站， 每年对特殊电路和设备的联锁关系进行检查试验。3、控制标准 运用中的设备联锁关系正常，满足铁路信号维护规则 5.1 通则要 求。4、案例 : 运用中设备联锁条件不全或联锁关系失效（ 10.21 事故）（1）事故概况：2009 年 10 月 21 日，陇海线西安局管内窑村站计算机联锁设备 换装施工完毕，开通交付使用。 8 时

4、31 分， T69 次列车运行至窑村 站下行第三接近区段的 10527 时，防护该区段的 10527 通过信号机 出现绿黄显示，信号升级。构成铁路交通一般 C 类事故。（2）原因分析：中铁第一勘察设计院集团设计的配线图与接线图不一致，配线图设计错误，将进站信号机列车信号二复示继电器（LXJ2F ）第八组前 接点与 10527G2 轨道继电器第四组前接点并联， 当进站信号机开放， 在 10527G2 占用的情况下仍沟通 10527G1 区段发送端电路而向轨 面发送信息，造成防护该闭塞分区的 10527 通过信号机错误出现绿 黄显示，信号升级。三、危险源 :因轨道电路调整不当造成有车占用不显示红光

5、带或分路 不良区段未登记1、危害性铁路控制系统中， 以线路钢轨为导体，构成了轨道电路，两条轨 道被列车的轮对短接， 在控制系统中就会显示为红色， 从而指示车辆 的位置。如果轨道电路调整不当，造成有车占用时，控制台不显示红 光带，不能正确的指示车辆的位置，极可能造成列车冲撞事故。2、预控措施：（ 1）轨道电路在开通时按“调整表”进行一次性调整。（ 2）每季一次分路感度试验（汛期为每月） ，记录试验数据，登记分 路不良区段。3、控制标准 按照信号维护规则轨道电路调整表进行调整，分路不良区段登记及时、完整、准确。4、案例：分路不良区段未登记（ 7.23 事故） （1）事故概况：2008 年 7 月

6、23 日，哈电 40605 次在帽儿山站调车作业时，将2 号道岔主付挤切销挤断， 影响 6228 次客车站外停车 29 分，61104 次引导接车。（2）原因分析：事故原因为工区、 车间对轨道分路不良动态管理不到位， 残压测 试不及时、明示不到位，帽儿山站 2DG 因轨道电路分路不良，当机 车占用的时候无法在控制台显示， 车站值班员误以为无车， 同时再次 排列进路，造成事故。四、危险源 :未按规定试验联锁或联锁试验不彻底1、危害性联锁试验， 是保证联锁关系正确性的重要措施， 如未按规定试验 联锁或联锁试验不彻底， 将可能使得联锁关系错误或不全的设备投入 使用，从而造成行车事故。2、预控措施（

7、1）以 5 年为周期进行检查试验 （2）当年发生设备变化或者电路修改的车站，次年进行检查试验（3）联锁试验时执行双人作业制度，一人指挥，一人试验，试验完 毕后由分公司主管联锁工程师确认签字3、控制标准按照联锁表逐项试验4、案例：未按规定试验联锁或联锁试验不彻底（ 4.20 事故） （1）事故概况：2001 年 4 月 20 日，中铁建电化局在青藏公司西格段饮马峡站 进行信号设备由既有线路移至新建线路施工， 插入新 1/3 号道岔。 新 1/3 号道岔开通侧向，钉固加锁，联锁关系纳入既有 1 号道岔。办理 列车下行通过时进站信号机本应显示双黄灯， 但进站信号机和机车信 号均显示为绿灯，信号显示升

8、级。一直到 5 月1 日 55001 次列车通 过时被司机发现纠正，构成性质十分严重的险性事故。 （2）原因分析：事故原因为中铁建电化局、 西宁电务段对联锁管理的严肃性、 安 全性认识不足，联锁意识淡漠，联锁管理薄弱，在施工中不按联锁表 认真进行联锁试验，直接导致了信号升级问题的发生。五、危险源 :违反电务“七严禁”作业纪律 （1）严禁甩开连锁条件，借用电源动作设备。 （2）严禁使用封连线或其他手段封连各种信号设备电气接点。（3）严禁在轨道电路上拉临时线的办法沟通电路造成死区间，或者 盲目提高轨道送电端电压的办法处理故障。（4）严禁未登记要点，使用手摇把转换道岔。（5）严禁色灯信号机灭灯时，利

9、用其他光源代替。（6）严禁人为沟通道岔假表示（7）严禁代替行车人员按压按钮，转换道岔，检查进路，办理闭塞 和开放信号。1、危害性 电务“七严禁”是铁路电务系统经过数十年的经验积累，分析违 章造成事故的各种原因， 归纳出的七条作业纪律。 如若违反此作业纪 律，将极可能对运输生产造成重大影响，甚至酿成事故。2、预控措施（1）工队对员工进行安全教育，列入考试内容（2）出工前作业组长强调安全注意事项，作业中进行互控（3）工队随机抽查，列入考核（4）分公司随机抽查，对相关工队进行考核3、控制标准电务“七严禁”制度4、故障、事故案例案例之一：甩开连锁条件，借用电源动作设备（ 5.16 事故）（1）事故概况

10、：2006 年 5 月 16 日 10 时 20 分，兰新线柳园站 10890 次货物列 车机后第 29 至 31 位在 36# 道岔处脱线，构成货物列车脱线险性事 故。（2）原因分析：当日电务部门配合工务更换 13# 道岔转辙机施工。 当列车正在进 站的情况下，电务施工人员不联系，不要点，违法使用封连线（两根 红蓝对绞线）短路继电器接点条件，借用 24V KZ 、KF 电流，直接对 13 号道岔进行转换试验，但却错误地封连了同一组合架上已开通使 用正在接车的 36# 岔接点，致使 36# 岔中途转换，造成 10890 次货 物列车脱线。（ 2.14 事故）（1）事故概况：1994 年2月 1

11、4 日，成都铁路局成都铁路分局管内马角坝电力机 务段sS3型216号电力机车牵引成都兰州的 146次旅客列车（现 车 20 辆、1045 吨，计长 400），于 2 时 41 分通过宝成线龙凤场 站驶向彰明站。在接近彰明站预告信号机时，司机与车站通话联系， 回答是：客车146次彰明站H道通过，此时进站、出站、机车信号 均显示绿灯， 2 时 47 分该列车在彰明站道通过时，司机发现前方有 障碍物， 立即采取紧急制动措施， 由于 3 道停留的 3109 次货物列车 尾部 3 辆车未过警冲标，造成 146 次旅客列车与 3109 次货物列车 尾部侧面冲突，守车颠覆， 影响 146 次本列 7 小时

12、30 分。这次事故 造成 3109 次值乘运转车长死亡 1 人；电力机车小破 1 台， 146 次旅 客列车客车车体小破 6 辆， 3109 次货物列车守车中破 1 辆，钢轨报 废 86 米；直接经济损失 21 万元；中断正线行车 1 小时 28 分。构成 行车重大事故。2 ）原因分析：1994 年 2 月 12 日 21 时 20 分彰明站下行无岔区段红光带，电 务信号工长接到车站通知后由龙凤场站乘 1204 次列车前往该站处 理。在未到达之前，故障自然恢复。信号工长到后了解情况，分析是 该区段轨距杆绝缘不良， 在没有积极联系有关部门共同查找处理的情 况下，将下行道岔区段的轨道复示继电器线圈

13、 1 和下行无岔区段轨道 继电器线圈 1 用一根电缆芯线连接， 违章借用下行道岔区段的电源动 作无岔区段的轨道复示继电器， 然后于 22 时20 分乘车返回龙凤场。 到 2 月14 日 2 时 36 分 3109 次货物列车进彰明站三道停车会 146 次旅客列车，由于 3109 次列车尾部有三辆车未过警冲标，此时下行 无岔区段轨道电路又处于正常工作状态， 无岔区段的轨道复示继电器 电源通过连接线给道岔区段的轨道复示继电器反供电， 使道岔区段有 车占用显示无车占用状态，造成联锁失效，致使车站办理 146 次旅 客列车通过进路时，上行H道通过信号能开放，从而导致146次旅客列车与 3109 次货物

14、列车侧面冲突。案例之二：使用封连线或其他手段封连各种信号设备电气接点（ 10.29 事故）（ 1 ）事故概况：1999 年 10 月 29 日 6 时 55 分，昆明开往重庆的 162 次旅客列 车（17 辆， 968 吨，计长 40.3 ）运行至川黔线重庆分局管内小南垭 站 9/11 号道岔处，机后 14 位 YZ43039 、 15 位 YZ43027 、 16 位 KD98230 脱轨，无人员伤亡。客车中破 2 辆，发电车小破 1 辆，中 断正线行车 5 小时 34 分。构成旅客列车脱轨重大事故。 （2）原因分析：电务施工违章使用保险管封连 9/11 号道岔锁闭继电器接点，造 成联锁失效

15、。施工完了既不复查试验，又忘记取下保险管；当 162 次旅客列车在小南垭站经 9/11 号道岔反位 1 道通过时，车站值班员 又违章预排了 8842 次 1 道接车进路，带动 9/11 道岔中途转换，终 导致列车脱轨。案例之三： 在轨道电路上拉临时线的办法沟通电路造成死区间， 或者 盲目提高轨道送电端电压的办法处理故障（ 6.25 事故） （1）事故概况：2005 年 6 月 25 日 12 时 12 分，12007 次货物列车准备在郑州 局京九普连集站 1 道停车，当列车尾部运行至 9 号道岔处，尾部第 一位后台车脱轨， 脱轨车辆越过警冲标约 100m ，构成货物列车脱轨 险性事故。（2）原

16、因分析：6 月 25 日，中铁电化局西安通号处在该站机械室内做区间三改 四施工准备工作，10时40分59DG发生红光带故障，施工单位 人员盲目调整轨道电路发送电压， 信号工区人员监管不负责任， 在未 经分路残压测试的情况下，就交付车站使用。造成该区段联锁失效， 在有车占用的情况下进路提前解锁。 车务人员通过控制台误认为列车 已出清该区段，从而排列了下行接车 3 道进路，使 9 号道岔转动， 造成最后一辆车脱轨。案例之四：未登记要点，使用手摇把转换道岔（ 3.23 事故） （1）事故概况：2004 年 3 月 23 日 8 时 50 分，京沪线永亭镇站 23054 次货物 列车通过 2道 14

17、号道岔处时，撞击斥离尖轨尖端，进入四股，致使 列车脱轨颠覆（注：分动外锁闭道岔两尖轨具有分别动作的特点） ， 构成货物列车脱线险性事故。（2）原因分析：当日，京沪线永亭镇站站场改造，计划封锁时间为 10 时 10 分 至 16 时 10 分。电务作业人员 8 时左右到达现场，进行封锁前的施 工准备。在检查中，发现新插入尚未纳入联锁的 14 号道岔（分动外 锁闭道岔）密帖尖轨侧锁钩松动，尖轨与基本轨有 1-2 m m 间隙， 怕影响列车安全，就进行处理。在没有登记联系要点的情况下，使用 手摇把分别摇动 JA、JB、JC 转撤机，造成 14 号道岔斥离尖轨开程 由 120 m m 变为 55m m

18、 左右，由于该道岔插入后未纳入联锁，只 是将密帖尖轨钉固，不影响信号的正常开放。 案例之五：色灯信号机灭灯时，利用其他光源代替（缺案例） 案例之六：人为沟通道岔假表示（ 4 29 事故） （1）事故概况：1997 年 4 月 29 日，长沙电务段汨罗电务车间容家湾信号工区 信号工郝任重，未经联系要点，于 8 时 30 分打开京广线容家湾车站 12 号道岔（四线制）变压器箱，断开 12 号道岔控制电路中的 X1 线， 并用二极管封连 X1 和 X3 线端子，之后便开始整理 12 号道岔变压器 箱内端子配线。 10 时 22 分，车站办理上行 4 道接车进路， 12 号道 岔转到反位，上行进站信号

19、机开放双黄灯光，随后 818 次旅客列车 进入 4 道。此时，负责室内联系的信号工擅自离开岗位。 10 时 42 分，车站办理昆明开往郑州的 324 次旅客列车 II 道（经 12 号道岔定 位）通过进路，控制台显示 12 号道岔定位和 II 道通过白色带，进站 信号机显示绿灯。 10 时 48 分，本应从 II 道通过的 324 次经 12 号道 岔反位进入 4 道，在京广线容家湾站 1453 公里 914 米处（以 110 公里/小时的速度）与停在 4 道的 818 次发生追尾冲撞。 324 次机后 1 至 9 位颠覆， 10 至 11 位脱轨， 818 次机后 15 至 17 位（尾部

20、3 辆）颠覆。本次事故造成人员死亡 126 人，重伤 48 人，轻伤 182 人；牵引 324 次东风 4 型机车报废，客车报废 11 辆、中破 1 辆、小 破 1 辆，直接经济损失 415 万元，中断上行正线 29 小时 12 分，构 成行车特别重大事故。（2）原因分析：8 时 30 分，信号工人为切断 X1 线，在 X1 、X3 线间接入二极 管（X1线接二极管负极，X3线接二极管正极），给出12号道岔定位 假表示。在排列 818 次 4 道接车进路过程中， 12 号道岔 2DQJ111-113 接通，反位启动和表示电路正常动作，使 12 号道岔 正常转向反位并给出反位表示。 818 次进入股道后，排列 324 次 II 道通过进路时， 12 号道岔 2DQJ111-112 接通，由于 X1 线被断开， 该道岔由反位向定位转动的动作电源被切断， 使其未能转向定位， 但 定位表示通过 X1 、X3 线间接入的二极管接通，使 12 号道岔表示与 实际位置不一致，造成道岔联锁失效，并导致了事故的发生。 案例之七：代替行车人员按压按钮，转换道岔，检查进路，办理闭塞 和开放信号（ 11.18 事故）（1）事故概况：1995 年 11 月 18 日，呼局包兰线万水泉车站 2212 次 13 时 2