煤矿安全生产标准化申报表

1、二级安全生产标准化煤矿（井工）申报表煤 矿 名 称：隶属公司（单位）：所 在 市 县：申 报 日 期：年月日可编辑填表说明准确填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、 性负责。井工煤矿基本情况矿井名称（全称）诵信地址及邮编联系人姓名办公电话手机电子邮箱证照情况采矿许可证证号：有效期：安全生产许可证证号：有冷效苴冃：营业执昭证号：有效苴日：血 长身份证号总工 程 师-身 份 证 号安全副矿长身份证号生产副矿长身份证号机电副矿长身份证号1/ UL j屮 J>7k-设计牛产能力（万吨/年）” JlyJtJ-L-J主井经纬度坐标"J* 11 K/1 J 1» / J核定

2、生产FlR力（万吨/年）Lxy 1-<JL.十 PL.1丿J、建设、 投产时间V丿匸 . 1 >/IJ Lj >井下作业总人数丿7 rip /TJ单班最多入井人数/ 111 1 > i j * / v煤矿是否在“三区”自然保护区是否1*'*nzs-2-风景名胜区/、7 1X VXJZ、是否饮用水水源保护区是否ly /J 口 亠1煤层数量及名称11 JAs PT'-jyt=共层立祿yy/ 1J /J J '5AJ' W J丿标准化原等级/ J 11 11 11/z|v 丿厶Avv" 11，丿煤层厚度/、/-最大米平均米煤层倾角最大

3、度/zK丿厶a丿j厶j矿井开拓方式、 / 丨 1 " / 丨丿丿仝卩丿、丿1J安全监控系统、ax-iax-少7 1J 丁 口丿J丄Q主要灾害类型JlZ. 11II.J丄XJ、W/Zk§U仁倍於丿卜圧心 11主要害丿、型.瓦斯相对涌出量米3 /吨瓦斯绝对涌出量米3 /分钟"Lj /）> |口 八IIIUU 中瓦甘斤等级鉴定八、/ "Ti/iXrn 宜ri 木山 ri"Llhlk口八11 IJ JJL| J=P.已林些八/荤如丿1、/丿TT1洪旦.白林LI 口厭LI 木旦.口厭LIV /VI、j/<L自然发火监控手段IKM 1I IT

4、1I /J J JL| I!|I 企'S'ZX/、| 羽伉 I/ II1 羽伉 I自£然发7火监控丄段水文地质类型简单中等复杂极复杂丿J j X >L5-P、采煤方法通风方式采煤方法综采个/通丿风方式风井称主通风机型号风 量（米3/分 钟）丸、丿卜综放1个丿/'"J17/|小通风机型号风量-（米J/丿J钟丿力、丿个个普采炮采个个炮采合计个合计心術个个1金炮畑合计1木亠丄合计十 十曰 丁. fn 开u -戸亠口 AI十曰丁【亠台匕-H/TTirrtr / 苗主提升机型号 副提升机型号提升能刀井下人员运输万式（万吨/年井工煤矿主要指标采掘机械化程度

5、采煤%掘进%掘进装载%开拓年，准备月，回采 月三量”可采期劳动组织方式“三八制”口“四六制”口“两班制”口其他口申报时井下生产状态描述矿井有 个井筒（平硐），名称分别为井下有 个水平，名称分别为 其中，有生产活动的为有 个采区，名称分别为其中，正常生产的为共有个采煤工作面，名称分别为其中，正常生产的为 共有个掘进工作面，名称分别为其中，正常生产的为安全培训瓦斯抽采指标（高瓦斯、突出矿井填写）主要负责人及安全生产管理人员人特种作业人员数量及持证率人%全员数量及教育培训率人%预抽后瓦斯含量米3/吨预抽达标煤量万吨预抽后瓦斯压力兆帕计划回采煤量万吨完好设备台，在籍设备台，设备完好率%。设备完好率安全

6、费用提取和使用平均吨煤提取兀，本年度累计提取万兀，本年度累计使用万兀。自查申报过程中是否发现重大事故隐患无口有口内容：;已整改未整改审 核 情 况煤矿自查结果:矿长签字：年 月 日（盖章）上级公司意见：年 月 日（盖章）县级煤矿安全生产标准化主管部门初审情况现场检查的时间：初审检查的采煤工作面： 初审检查的掘进工作面：初审检查的检查路线：初审单位意见：年 月 日（盖章）安全生产标准化自评检查考核得分和二级标准达标情况表自评单位(盖章)： 现场检查考核时间： 年_月_日序号名称标准分权重(ai)考核得分(M i)加权得分(a i M i)二级标准要求分项 是否达标考核人员签字1安全风险分级管控1

7、000.10>80是/否口2事故隐患排查治理1000.10>80是/否口3通风1000.16>80是/否口4地质灾害防治与测量1000.11>80是/否口5采煤1000.09>80是/否口6掘进1000.09>80是/否口7机电1000.09>80是/否口8运输1000.08>80是/否口9职业卫生1000.06>70是/否口10安全培训和应急救援1000.06>70是/否口11调度和地面设施1000.06>70是/否口11矿井安全生产标准化考核最终得分(M(aiM i)i 1>80是/否口组长签字安全生产标准化矿井基本条

8、件核查结果符合是/否口30万吨/年及以下煤矿单班入井人数不超过100人符合是/否口安全生产标准化初审现场检查考核得分和二级标准达标情况表县级煤矿安全生产标准化主管部门(盖章)： 现场检查考核时间：年月_ 日序号名称标准分权重(a i)考核得分(M i)加权得分(a iM i)二级标准要求分项 是否达标二级标准综合达标情况考核专家签字1安全风险分级管控1000.10>80是/否口是/否口2事故隐患排查治理1000.10>80是/否口3通风1000.16>80是/否口4地质灾害防治与测量1000.11>80是/否口5采煤1000.09>80是/否口6掘进1000.09>80是/否口7机电1000.09>80是/否口8运输1000.08>80是/否口9职业卫生1000.06>70是/否口10安全培训和应急救援1000.06>70是/否口11调度和地面设