医患沟通记录

1、在此处键入矢患沟通记录科室：病人姓名上海中山医院XX床号:男XX年龄住院号：XXXXX主要诊 断、治疗、 特殊检查 及结果、 预后、治 疗的并发 症及防范 措施、医 药费用及 患方需要 了解的其 他问题。1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症患者XX，男性，X岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月” 于2021 10 : 25日入我院内科。入院查体：T:36.7 CP:104次/分 R:20 次/分 BP: 130/64mmHg精神差,轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音

2、。心 浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦 音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查：2021年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术, 化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功： 白蛋白25.3 g/L。今日我院心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+求菌。余暂缺。 患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后 3、慢性阻塞性肺疾病4、咼血压3级很咼危5、低蛋白血症治疗原则是抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关检查。在治疗过程中有如下风险：1

3、、在治疗过程中，有可能出现感染性休克、大咯血、 肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危 及生命。2、有可能出现电解质紊乱，药物副作用、过敏等。以及其他无法预料的后果。医生:2021年4月2日今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行病 人 或 家 属 意 见了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释 以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。病人签名： 家属签名:（三）术后医患沟通记录单姓名住院号手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致:术后诊断:术后主要治疗:术后注意

4、事项:需要患方配合事宜:今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释,患者（家属）已充分理解，表示同意。姓名患者（或其代理人）签字:参加沟通的医师签字:（四）出院前医患沟通记录单住院号简要治疗过程:出院前诊断:治疗效果:出院后注意事项:出院用药及用法:随访:今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释,患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字: 参加沟通的医师签字:医患沟通制度为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医 务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医 疗质量，特制定本制度。、组织保障医院医患沟

5、通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。二、主要内容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗 可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、 医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的 其他问题，让病人 明明白白看病”对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时 就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑 难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及

6、家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开 会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满 足患者多层次的医疗服务要求。三、主要形式1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将 病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行 沟通交流，并详细书写首次床旁医患沟通记录单，病历中留存。护士在病 人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充 分休息，将沟通内容记在护理记录上。2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士

7、必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要 检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、 手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在住院期间医患沟通记录单、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患 者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在术后医患沟通 记录单上。4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑

8、问, 沟通后及时将沟通内容登记在出院前医患沟通记录单上。5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发 展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及 家属的提问。至少每月一次并记录在医患集中沟通记录本上。6、出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。四、技巧与方法基本要求1、一个根本:诚信、尊重、同情、耐心;2、两个技巧:倾听，就是多听患者患者或家属说几句话;3、三个掌握:介绍，就是多对患者或家属说几句话;掌握患者的病情、治

9、疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的 使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况;4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控 制。5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。（二）沟通方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在交班中，除交医疗问题外,应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员 有的意识的作好沟通工作。并记录在记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时， 可另换一位医生或主 任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时， 先请示上级医生, 然后再沟通。5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医 一医之间，医一护 之间，护一护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以 避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。6、实物对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。六、评价与考