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表二:姓名徐林伟性别男岗位类别教师行政人员食堂从业门岗保安保洁效劳学校名称卫辉市安都乡第一中学家庭详细住址卫辉市河美花园小区12号院1.是否至今还滞留在湖北或信阳、 南阳地区是口否?预计返新时间2.是否到过湖北包括在车站、服 务区停靠过和信阳、南阳地区是口否?返新后是否隔离是口否口目前隔离天数3.是否与湖北和信阳、南阳地区人 员密切接触是口否?是否实施隔离是口否口目前隔离天数4.是否在新乡密切接触确诊疑 似病例是口否?是否实施隔离是口否口目前隔离天数5.是否从省内其他地区回新是口否?是否实施隔离是否目前隔离天数6.是否确诊疑似病例是口否?如是,是否治愈 出院是否目前隔离天数新乡市教育系统教职员工健康登记卡卫辉市 县市区教育局学校教职员工开学前 14天健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况3月30日36.5无不适状况4月6日36.3无不适状况3月31日36.6无不适状况4月7日36.4无不适状况4月1日36.2无不适状况4月8日36.5无不适状况4月2日36.3无不适状况4月9日36.2无不适状况4月3日36.2无不适状况4月10日36.2无不适状况4月4日36.4无不适状况4月11日36.4无不适状况4月5日36.3无不适状况4月12日36.4无不适状况目前身体状况健康能否按时入校工作能否口本人签字主要领导签

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