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文档简介

根本医疗保险定点零售药店资格申请书申请单位：申请时间：射阳县人力资源和社会保证局印制填写说明一、本表一式两份用钢笔填写, 要求字迹工整清楚,内容真实.二、“申请内容 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向.三、最后一栏由县人力资源和社会保证局负责填写.四、零售药店向县人力资源和社会保证局提交本申请书时,要同时提供?射阳县根本医疗保险定点零售药店治理办法试行?规定的其他材料.五、提交的材料一律以 A4纸格式提供.药店名称药店地址成立时间法定代表人 或负责人联系 营业执照号经营场所 营业面积m2药品经营许可证号GSP认证时间所有制形式邮政编码单位开户银行及帐号人员构成具体名册附后药学技术人员人数其中：高级职称 中级职称初级职称营业人员人数其他人员人数合计申请内容申请单位印章法人代表签字： 年月日县人力资源和社会保 障局审查意见印章年月日药店从业人员花名册填表日期:填表单位盖章：姓名性 别年龄文化 程度职称岗位 职务工作 时间从事药品 经营工作 年限劳动合 同起止 年限社保 情况参训情况说明：假设此页不够填写,药店可自行复印.

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