儿童间变性淋巴瘤激酶阳性ALK间变性大细胞淋巴瘤临

1、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性ALK+间变性 大细胞淋巴瘤临床路径2021年版一、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性ALK+间变性大细胞淋巴瘤ALCD临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为无中枢神经系统 CNS侵犯的间变性淋 巴瘤ICD-10 : C85.705 M97141/3激酶阳性ALK+ 儿童间变性大细胞淋巴瘤ALCL ICD-10 : C85.709M97142/3 患者.二诊断依据根据 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2021版,?诸福棠实用儿科学第 8版» 人民卫生出版社,202

2、1 .1. 体检：可有发热、皮肤软组织结节、淋巴结及肝脾大等.2. 病理诊断：病理活检根据 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2021版分型诊断标准3.NPM-ALK (血,骨髓)：非NPM-ALK 基因易位除外4.颈部及腹部超声,头、颈、胸腹(瘤灶部位最好为增 强)CT/MR ,如果为颅脑和脊髓部位瘤灶那么需做相应部位 MR.(三) 危险度分组标准1. A组：完全切除的I期.2. B组：预后好的一组.(1) 无皮肤浸润.(2) 无纵隔受累.(3) 病理无淋巴组织细胞变异的证据,非小细胞变异

3、 亚型.(4) 骨髓无噬血现象,不合并噬血细胞综合征.(5) 非ALCL白血病阶段.(6) 骨髓和外周血 NPM-ALK (-).3. C组：预后差的一组,包括以下特点的患者(1) 皮肤活检证实有皮肤损害(不是 I期).(2) 有纵隔和(或)肺脏受累.(3) 病理有淋巴组织细胞变异,或为小细胞变异亚型(4) 骨髓可见噬血现象,或合并噬血细胞综合征.(5) ALCL白血病阶段.(6) 骨髓或外周血 NPM-ALK (+).4.D组：有CNS受累的患者.四选择治疗方案的依据根据?诸福棠实用儿科学第 8版» 人民卫生出版 社.1. 减积治疗：Course P方案地塞米松 5mg/m 2 i

4、v 或者 po , qd , di 2; 5mg/m 2 iv 或者 po , bid , d3 5.环磷酰胺 200mg/m2 d , iv15min 入,di 2.IT 三联di o注：化疗同时水化、碱化,并可服用别喋吟醇300 mg/m2 d, bid或tid.第五天做评估2. 强化疗：Course AV方案和Course BV方案交替化 疗,共6个疗程.1Course AV1/AV2/AV3方案如下：第一疗程开始于化疗的第 6天,假设ANC > 0.5 X10 9/L, PLT > 50 X10 9/L,随后的疗程开始于前1个疗程的第21天.地塞米 5mg/m 2 po/i

5、v , bid , d1 5;甲氨蝶吟 3g/m 2 iv3h , d1 ;亚叶酸钙15 mg/m 2 iv 用MTX后24h开始,48小时 测MTX 血浓度,每 6小时解救一次,直至 MTX 浓度 <0.15颅ol/L,那么不再解救.IT 三联d2 用 MTX 后 24h;异环磷酰胺 800mg/m 2 ivlh 入,di5第一天于 MTX前静脉滴注；美司钠330 mg/m 2静注,用IFO的0、4、8h ;阿糖胞昔 150mg/m 2 ivlh 入,Q12h , d4 5;依托泊昔100mg/m 2 iv2h , d45在Ara-c后给予；长春花碱 6mg/m 2 iv, di 最大

6、虽不超过 10mg , 亦可使用长春地辛 3mg/m 2 iv , d1 最大虽不超过 4mg .注：AV1方案激素需5天减停.甲氨蝶吟和环磷酰 胺应用时要水化、碱化.2Course BV1/BV2/BV3 方案如下：假设ANC>0.5 X109/L,PLT>50 x 109/L,随后疗程开始于 前1疗程的第21天.地塞米 5mg/m 2 po/iv , bid , d1 5;甲氨蝶吟 3g/m 2 iv3h , d1 ;亚叶酸钙15 mg/m 2 iv 用MTX后24小时开始,48 小时测MTX血浓度,每 6小时解救1次,直至 MTX浓度 <0.15颅ol/L,那么不再解救

7、.IT 三联d2 用 MTX 后 24h;环磷酰胺 200mg/m 2 iv 60min , d1 5 d1 于 MTX 前；柔红霉素25mg/m 2长春花碱6mg/m 2 iv , di 最大虽不超过10mg ,亦可 使用长春地辛3mg/m 2 iv, di 最大虽不超过4mg .注：甲氨蝶吟和环磷酰胺应用时要水化、碱化.3. 长春花碱VBL维持治疗方案：1长春花碱6mg/m 2 iv , qw 最大虽不超过10mg . 第1次维持用药与course BV3间隔21天,亦可使用长春地辛 3mg/m 2 iv , qw 最大虽不超过 4mg .2维持时间：低危组维持 12个月；高危组维持 24

8、 个月.AV和BV交替共6个疗程.3个疗程结束后进行中期评估, 如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和或中期评估及 以后NPM-ALK为+ , VBL维持至2年.3应用VBL本卷须知：注意神经系统病症及血常规, 应保证ANC>0.5 X109/L、PLT>50 x 109/L.用药过程中如出 现骨髓抑制中性粒细胞v 500/mm 3,可适当减低VBL剂 虽1/31/2,合并感染可暂时停用 VBL.感染限制、血象恢 复后尽早恢复用药.4维持期间CNS转移的预防：虽然本病 CNS发病率 较低,但仍有在VBL维持期间发生脑转移的报道,因此对于 外周血或骨髓NPM-ALK持续阳性的患者应在

9、VBL维持期间 每3个月给予鞘注1次.5如治疗中进展,需出组考虑靶向治疗.4. 中枢神经系统鞘注治疗具体药物剂虽如下:药物年龄MTX(mg )Dex(mg )Ara-c(mg )<1821512102202312425>315430五根据患者的疾病状态选择路径初治ALK+儿童间变性大细胞淋巴瘤临床路径和完全缓解CR的ALK+儿童间变性大细胞淋巴瘤临床路径附后初治儿童alKalcl临床路径一、初治儿童 ALK+ALCLI奋床路径标准住院流程一标准住院日为 25天内建议出入院 12次, 住院时间1025天二进入路径标准1. 第一诊断必须符合儿童ALK+间变性大细胞淋巴瘤ALK + AL

10、CL ICD-10: C85.705 M97141/3+Z51.1 或 ICD-10:C85.709M97142/3+Z51.1的患者.2. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以 进入路径.三明确诊断及入院常规检查需35天指工作日1. 必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、胰酶、凝血功能、血型、输血前检查；骨髓常规,骼后骨髓活检,血生化全套、免 疫功能测定CD/Ig ;红细胞沉降率；病毒血清学以及肝炎 病毒,心电图,心脏彩超评价心脏功能；肺功能测定；铁蛋白,NPM-ALK 血,骨髓3颈部、腹部、睾丸超声,

11、头、颈、胸腹瘤灶部 位最好为增强CT/MR ,如果为颅脑和脊髓部位瘤灶那么需做 相应部位 MR .眼底检查.4发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影 像学检查；5 有条件者全部治疗前行全身PET检查.6脑脊液常规、生化和细胞形态学检查,在治疗开 始4天内,鞘内注射化疗药物；2. 患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨 髓穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、化疗知情同意 书、输血知情同意书、静脉插管同意书有条件时.四化疗前准备1. 发热患者建议检查血常规及 CRP并找感染灶,如果有 感染立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头抱 类或青霉素类抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考

12、虑升级抗菌素,有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微 生物培养结果选用相应抗菌药物.如果无明确感染灶,发热 考虑为B病症时,可以开始化疗.2. 仔细查体、重点记录可触及的淋巴结以及其位置.3. 整理所有评估结果,分期定危险度.4. 对于Hb v 60g/L , PLT < 20 X10 9/L或有活动性出血 的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板.五化疗开始于诊断第 15天六化疗方案I.Course P方案减积治疗：地塞米松 5mg/m 2 iv 或者 po , qd , d1 2; 5mg/m 2 iv 或者 po , bid , d3 5.环磷酰胺 200mg/m2 d , i

13、v15min 入,di 2.IT 三联di o注：化疗同时水化、碱化,并可服用别喋吟醇300 mg/m2d, bid或tid.第五天做瘤灶部位影像学评估,瘤 灶缩小大于25%提示对化疗敏感.颈部超声和或 MRI ; 胸部CT或增强CT;腹部超声和或增强 CT;盆腔超声和或增强CT; NPM-ALK血和或骨髓.2. Course AV1方案：开始于化疗的第 6天.地塞米 5mg/m 2 po/iv , bid , di 5; 5 天减停.甲氨蝶吟 3g/m 2 iv3h , di ;亚叶酸钙15 mg/m 2 iv 用MTX后24小时开始,48 小时测MTX血浓度,每 6小时解救1次,直至 MT

14、X浓度 <0.15颅ol/L,那么不再解救.IT 三联d2 用 MTX 后 24h;异环磷酰胺 800mg/m 2 iv1h 入,d15第一天于MTX前静脉滴注；美司钠330 mg/m 2静注,用IFO的0、4、8h ;阿糖胞昔 150mg/m 2 iv1h 入,q12h , d4 5;依托泊昔100mg/m 2 iv2h , d45在Ara-c后给予；长春花碱 6mg/m 2 iv, d1 最大虽不超过 10mg , 亦可使用长春地辛 3mg/m 2 iv , d1 最大虽不超过 4mg .注：甲氨蝶吟和环磷酰胺应用时要水化、碱化.七化疗后必须复查的检查工程1. 血常规、尿常规、大便常

15、规.2. 脑脊液检查.3. 肝肾功能、电解质、凝血功能和胰酶等脏器功能检查.4. 出现感染时,需屡次重复各种体液或分泌物培养、病 原学检查、相关影像学检查.八化疗中及化疗后治疗1. 感染防治：1给予复方磺胺甲 嗯哇预防肺抱子菌肺炎.2发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头抱类抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑更换碳青酶烯类和或糖肽类和或抗真菌治疗； 有明确脏器感染的患者,应根据感染部位及病原微生物培养 结果选用相应抗菌药物.对于化疗后骨髓抑制,伴有粒细胞 缺乏的患者,一旦出现发热,建议直接应用碳青霉烯类抗感 染.3严重感染时可静脉输注丙种球蛋白.2. 脏器功能损伤的相应防

16、治：镇吐、保肝、水化、碱化必要时、防治尿酸肾病别噤吟醇、抑酸剂等.3. 成分输血：适用于 Hb < 60g/L , PLT< 20 X10 9/L或有活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板有心功能不全者可放宽输血指征4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值 ANC < 1.0 X10 9/L,可酌情使用粒细胞集落刺激因子G-CSF 35g/ kg d.九出院标准1. 一般情况良好.2. 无需要住院处理的并发症和 或合并症.十变异及原因分析1. 治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者, 需进行相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增 加.2. 诱导缓解

17、治疗未达完全缓解者退出路径.、初治儿童ALCL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治儿童 ALK+ALCL间变性大细胞淋巴瘤拟行诱导化疗患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 标准住院日25天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开实验室检查单口上级医师查房与化疗前评估口根据血象及凝血功能决定是否成分输血向家属告病重或病危并签署病重或病危 通知书口患者家属签署骨髓穿刺同意书、腰椎穿 刺同意书、输血知情同意书、静脉插管 同意书条件允许时上级医师查房口完成入院检查口骨髓穿刺：骨髓形态学检查、免疫分型

18、、 细胞遗传学、和危险度分型相关基因检 测口根据血象及凝血工作决定是否成分输血口限制感染等对症支持治疗口完成必要的相关科室会诊口完成上级医帅查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：口儿科血液病护理常规饮食抗菌药物必要时口 补液治疗水化,必要时碱化口其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规口 肝肾功、电解质、凝血功能、血型、输 血前检查、NPM-ALK口 胸部X线平片、心电图、超声多部位口 头颅、颈胸部 MRI或CT,脊柱侧位片, 脑电图,血气分析必要时口静脉插管术条件允许时口 病原微生物培养必要时口输血医嘱必要时口眼底检查口其他医嘱长期医嘱：口患者既往根底用药口防治尿酸肾病别喋吟醇预防肺抱子菌

19、肺炎复方新诺明抗菌药物必要时口 补液治疗水化,必要时碱化口其他医嘱临时医嘱：口骨髓穿刺口 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、危险度分型相关基因检测 血常规口输血医嘱必要时口其他医嘱主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教血液病知识病情变异记录口无 口有,原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第35天士审口根据初步骨髓结果制订治疗方案口化疗土美口患者家属签署化疗知情问意书口重要脏器保护诊疗T作口住院医师完成病程记录口镇吐-M F上级医师查房长期医嘱：口化疗医嘱COURSE P:地塞米松 5mg/miv 或者po qd di25mg/m iv或者 po

20、bid d35环磷酰胺 200mg/n2 d iv 15min 入di2IT 三联di化疗同时水化、碱化,并可服用别喋吟醇300 mg/ m2 d po. bid 或tid第五天做瘤灶部位影像学评估,血NPM-ALK金查AV1:化疗第6天开始地塞米松5mg/mpo/iv bid di5,减停5天甲氨蝶吟3g/m 2 iv3hdi亚叶酸钙 i5 mg/m 2 iv用MTX后24h开始,48小时测 MTX血浓度每6小时解救一次,直至 MTX浓度<0.i5 pmol/L,那么不再解救.重IT 三联d2 用 MT而 24h异环磷酰胺 800mg/m ivihdi5第一大于MTX前IV要美司钠 3

21、30 mg/m 2静注用IFO的0, 4, 8h阿糖胞昔i50mg/m 2 ivih Qi2h d45医依托泊昔i00mg/miv2hd45在Ara-c后给予在碱6mg/mivdi最大重刁、超过 i0mg,亦可使嘱用春地辛3mg/m2 iv , di 最大重不超过4mg注意：甲氨蝶吟和环磷酰胺应用时要水化、碱化.口 镇吐、抗感染等对症支持治疗医嘱补液治疗水化,必要时碱化口重要脏器功能保护：防治尿酸肾病复方磺胺异哩别喋吟醇、保肝、抑酸等其他医嘱临时医嘱：口输血医嘱必要时心电监护必要时口复查肝肾功、电解质口隔日复查血常规必要时可每天复查口血培养高热时出现感染时,需屡次重复各种体液或分泌物病原学检查

22、及相关影像学检查口 静脉插管护理、换药口腰椎穿刺,鞘内注射具体剂量见住院流程口脑脊液常规、生化和细胞形态学检查口其他医嘱主要口观察患者病情变化护理口心理与生活护理工作口 化疗期间嘱患者多饮水病情口无 口有,原因：变异1.记录2.护士签名医师签名时间住院第625天出院日口上级医师查房,注意病情变化口上级医师查房,进行化疗根据骨髓穿刺主口住院医师完成病历书写评估,确定有无并发症情况,明确是否出口 复查血常规院受诊口 注意观察体温、血压、体重等,防治并 发症口完成出院记录、病案首页、出院证实书等口 向患者交代出院后的本卷须知,如：返院疗口成分输血、抗感染等支持治疗必要时复诊的时间、地点,发生紧急情况

23、时的处_L作口造血生长因子必要时口骨髓检查口腰椎穿刺,鞘内注射理等长期医嘱：出院医嘱：口洁净饮食口出院带药重口抗感染等支持治疗必要时口其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功、电解质、凝血功能口输血医嘱必要时 courseP第5天进行瘤灶部位的影像学评估,血NPM-ALK金测口 腰椎穿刺,鞘内注射具体剂量见住院口定期门诊随访口监测血常规、肝肾功、电解质、凝血功能等要医流程嘱口脑脊液常规、生化和细胞形态学检查口 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查口 G-CSF 35i / kg - d必要时口 影像学检查必要口 病原微生物培养必要时口血培养高热时口静脉插管维护、换药口其他医嘱主

24、要口观察患者情况口指导患者办理出院手续护理口心理与生活护理工作口 化疗期间嘱患者多饮水病情口无 口有,原因：口无 口有,原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名完全缓解的儿童ALK+ALCL临床路径一、完全缓解的 ALK+ALCL临床路径标准住院流程(一) 临床路径标准住院日为21天内(二) 进入路径标准1. 第一诊断必须符合儿童 ALK+间变性大细胞淋巴瘤(ALK + ALCL) (ICD-10:Z51.1 )疾病编码的患者.2. 经诱导化疗达完全缓解(CR ).3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以 进入路径.(三)

25、 完善入院常规检查需 2天(指工作日)1. 必需的检查工程：(1) 血常规、尿常规、大便常规；(2) 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检 查；NPM-ALK(3) 胸部X线平片、心电图、腹部超声；4发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培 养、影像学检查；5 骨髓涂片和或活检必要时；2. 第四疗程包括 courseP 后需复查瘤灶部位影像学 检查.3. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨髓穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书.四治疗开始于入院第 3天内五治疗方案1. 缓解后稳固治疗1Course BV1/BV2/BV3方案如下：假设ANC

26、>0.5 X109/L,PLT>50 x 109/L,随后疗程开始于前1个疗程的第21天.地塞米 5mg/m 2 po/iv , bid , d1 5;甲氨蝶吟 3g/m 2 iv3h , d1 ;亚叶酸钙15 mg/m 2 iv 用MTX后24小时开始,48小时测MTX血浓度,每 6小时解救1次,直至 MTX浓度<0.15颅ol/L ,那么不再解救IT 三联d2 用 MTX 后 24h;环磷酰胺200mg/m 2 iv 60min , di5第一天于 MTX 前；柔红霉素 25mg/m 2 iv6h , d4 5 ;长春花碱6mg/m 2 iv , di 最大虽不超过10m

27、g ,亦可 使用长春地辛3mg/m 2 iv, di 最大虽不超过4mg .注：甲氨蝶吟和环磷酰胺应用时要水化、碱化.2Course AV2/AV3 方案如下：假设 ANC>0.5 X 109/L,PLT>50 x 109/L,随后的疗程开 始于前1个疗程的第21天.地塞米 5mg/m 2 po/iv , bid , d1 5;甲氨蝶吟 3g/m 2 iv3h , d1 ;亚叶酸钙15 mg/m 2 iv 用MTX后24h开始,48小时 测MTX 血浓度,每 6小时解救一次,直至 MTX 浓度 <0.15颅ol/L,那么不再解救.IT 三联d2 用MTX后24小时；异环磷酰胺

28、 800mg/m 2 iv1h 入,d1-5第一天于 MTX前静脉滴注；美司钠330 mg/m 2静注,用IFO的0、4、8小时； 阿糖胞昔 150mg/m 2 iv1h 入,q12h , d4 5;依托泊昔100mg/m 2 iv2h , d45在Ara-c后给予；长春花碱 6mg/m 2 iv, di 最大虽不超过 10mg , 亦可使用长春地辛 3mg/m 2 iv , di 最大虽不超过 4mg .注：甲氨蝶吟和环磷酰胺应用时要水化、碱化.2. 长春花碱VBL维持治疗：长春花碱6mg/m 2 iv , qw 最大虽不超过10mg . 第1次维持用药与course BV3间隔21天,亦可

29、使用长春地辛 3mg/m 2 iv , qw 最大虽不超过 4mg .2维持时间：低危组维持12月；高危组维持24月.AV和BV交替共6个疗程.三个疗程结束后进行中期评 估,如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和或中期评 估及以后NPM-ALK为+ , VBL维持至2年.3应用VBL本卷须知：注意神经系统病症及血常规,应保证ANC>0.5 X 109/L,PLT>50 x 109/L.用药过程中如出现骨髓抑制中性粒细胞小于 500/mm 3,可适当减低VBL 剂虽1/31/2,合并感染可暂时停用 VBL.感染限制、血象 恢复后尽早恢复用药.4维持期间CNS转移的预防：对于外周血或骨髓

30、 NPM-ALK持续阳性的患者应在 VBL维持期间每3个月给予 鞘注1次.3. 中枢神经白血病CNSL的防治：具体剂虽如下MTXDexAra-c年龄疔、(mg )(mg )(mg )<182151-2102202-312425>315430六治疗后恢复期复查的检查工程1. 血常规、肝肾功能、电解质.2. 脏器功能评估.3. 骨髓检查必要时.4. 第四疗程包括 courseP 后需复查瘤灶部位影像学 检查.七化疗中及化疗后治疗1. 感染防治：1给予复方磺胺甲 嗯哇预防肺抱子菌肺炎；2发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头抱类抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑更换

31、碳青酶烯类和或糖肽类和或抗真菌治疗； 有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结 果选用相应抗菌药物；对于化疗后骨髓抑制,出现粒细胞缺 乏的患者,一旦出现发热,建议直接应用碳青霉烯类抗感染.3严重感染时可静脉输注丙种球蛋白.2. 脏器功能损伤的相应防治：镇吐、保肝、水化、碱化.3. 成分输血：适用于 Hb v 60g/L,PLT < 20 X10 9/L或有 活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板. 有心功能不全者可放宽输血指征.4. 造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值 ANC < 1.0 X10 9/L,可使用 G-CSF 3 5 四/ kg d.八出院标

32、准1. 一般情况良好.2. 无需要住院处理的并发症和或合并症.九有无变异及原因分析1. 治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者,进 行相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增加.2. 假设治疗过程中出现疾病进展或复发退出本路径,进入 相关路径、完全缓解的儿童 ALK+ALCL临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童 ALK+可变性大细胞淋巴瘤达 CR者拟行缓解后续化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开实验室检查单上级医师查房与化疗前评估

33、患者家属签署输血同意书、骨髓穿刺同意 书、腰椎穿刺同意书、静脉插管同意书上级医师查房完成入院检查骨髓穿刺骨髓形态学检查、微小残留病变检测腰椎穿刺+鞘内注射根据血象决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊完成上级医帅查房记录等病历书写确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱：儿科血液病护理常规饮食：普通饮食/其他复方新诺明预防肺抱子园肺炎抗菌药物必要时其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、胰酶、输血前检查、NPM-ALK胸部X线片、心电图、腹部超声头颅、颈胸部 MRI或CT,脊柱侧位片,脑电图,血气分析,超刀心动视患者情况而 定复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检

34、查静脉插管术有条件时病原微生物培养必要时输血医嘱必要时其他医嘱长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物必要时其他医嘱临时医嘱：骨髓穿刺需要时骨髓形态学、微小残留病变检测腰椎穿刺,鞘内注射具体剂量见住院流程脑脊液常规、生化、细胞形态输血医嘱必要时其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教血液病知识病情变异记录口无 口有,原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作患者家属签署化疗知情问意书 上级医师查房,制订化疗方案 住院医师完成病程记录化疗重要脏器保护 镇吐长期医嘱：化疗医嘱以下方案齿-Course AV地塞米松5mg/m 2 po/iv bid di5甲氨蝶吟3g/m 2 iv3hdi亚叶酸钙15 mg/m 2 iv用MTX 24h开始,48小时测MTX浓度每6小时解救1次,直至MTX浓度0.15叩ol/L ,再解救.IT 三联d2 用 MT而 24h口广厂*in冲ccc/2 .L/ 建 一Tr h八八那么不什&qu