恶性多形性腺瘤 (Malignant change in pleomorphic adenoma)

1、恶性多形性腺瘤 （Malignant change in pleomorphic adenoma）约占涎腺肿瘤的1.5%,占涎腺恶性肿瘤的15%-20%。90%以上系由良性多形性腺瘤癌变所致，既具有典型的癌的特征，又具有良性多形性腺瘤的结构，故亦名“癌在多形性腺瘤中”（carcinoma in pleomorphic adenoma）。 临床特点： 多见于60岁以上的老年人。 生长迅速，局部有疼痛与麻木感，肿物因与周围组织粘连而固定。发生在腭部者常形成溃疡，在腮腺者常侵犯面神经而致面神经麻痹。病理改变：肉眼观察：肿物无包膜或包膜不完整，呈浸润生长，瘤实质在可见出血与坏死灶。显微镜观察: 除见典

2、型多形性腺瘤结构外，有典型的癌的特征：上皮细胞成分丰富，大小不等，核多形性，核染色质和核浆比增加，出现异 常核分裂象及瘤细胞侵入周围血管、淋巴管和神经等。其中癌类型可为典型的腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。 根据WHO肿瘤国际组织学分类中心讨论结果，分为： 1.原位癌（非侵袭性癌）：仅见局限性恶性病变区，未浸润周围组织。 2.侵袭性癌：浸润周围组织。3.癌肉瘤（真性恶性混合瘤）：具有癌和肉瘤结构。4.转移性良性多形性腺瘤：原发瘤和转移瘤均为良性。 鉴别诊断:多形性腺瘤生物学特点：与一般腺癌的生物学特性相似，容易复发并可远隔转移至肺、骨、脑和内脏等，对其应进行根治性手术或佐以放疗与化疗。原位癌手术

3、完全切除后预后较好。组织发生：同多形性腺瘤，来自闰管或闰管储备细胞。腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）较常见，约占涎腺上皮肿瘤的11%，占涎腺恶性肿瘤27%。临床特点： 多见于中老年人，40-60岁为高发年龄。性别无明显差异。 以腮腺和硬腭部多见，颌下腺，舌、口底等处高精亦可发生。发生于舌下腺者，应首先考虑为腺样囊性癌。 临床症状与多形性腺瘤相似，但易于早期浸润神经，可引起感觉异常、麻木和疼痛，发生于腮腺者，可导致面神经麻痹。有时出现皮肤、粘膜溃疡等。病理改变：肉眼观察:呈圆形或结节状，大小不等，直径2-4cm，无被膜并向周围组织浸润，质硬，剖面灰白色，质均，偶见透

4、明条索、出血或囊性变。显微镜观察:肿瘤细胞小，形态单一，核深染，似基底细胞。肿瘤细胞有两型，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞。根据组织学结构分三型：1. 腺样（筛状）型：肿瘤细胞排列呈圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其间含有大小不等的囊性腔隙，呈筛孔状，与藕的横断面相似此乃肿瘤肌上皮细胞产物蓄积的结果。2管状型：小导管样结构为二三列细胞所组成，内层为立方状衬里上皮，外层为变异的肌上皮细胞，形成真性腺样腔隙，腔内含强嗜酸性、PAS阳性物质。3实体型：以实性上皮岛为特点。尚可见筛孔状或小条索结构。大团片中央可发生退变坏死和囊性变。此型较少见。间质：结缔组织多少不一，常见丰富的透明样物质。鉴别诊断:

5、基底细胞腺癌涎腺导管癌 上皮-肌上皮癌多形性低度恶性腺癌 生物学特点：侵袭性强，容易复发，有沿着或围绕纤维 (如胶原纤维、神经纤维)生长的倾向 ，还可直接或沿着上述纤维扩散至邻近的腺组织和骨组织。淋巴转移少见，多见于颈部淋巴结。若瘤细胞侵人血管内，形成肿瘤栓子，经血行转移至肺和肝。 发生于大涎腺者，其预后好于小涎腺者;形成管状、筛孔状结构者，好于小条索与实性结构者。组织发生：推测此肿瘤来源于闰管或闰管储备细胞。上皮-肌上皮癌 （epithelial-myoepthelial carcinoma）又叫透明细胞癌。约占涎腺上皮性肿瘤的0.5%-1%。临床特点： 多见于老年女性。 好发于腮腺，颌下腺

6、及小涎腺少见。 肿物可呈结节状，质中等硬度，有时出现疼痛及面瘫，粘膜溃疡等症状。病理特点：肉眼观察:肿物呈圆形，略呈结节或分叶状，被膜不完整，并与周围组织粘连，切面实质性，灰白色，可见坏死与囊性变。显微镜观察:肿瘤细胞有两型，围成双层腺管样结构，管腔大小不一。外层细胞：肌上皮细胞，体大，胞浆透明。内层细胞：导管上皮细胞，体小，染色深。间质：纤维结缔组织穿行于瘤细胞片块间，使之分隔成叶状。包膜较完整，有时有肿瘤细胞侵入。鉴别诊断:多形性腺瘤粘液表皮样癌腺泡细胞癌皮脂腺癌生物学特点：肿瘤呈浸润生长，有报告局部复发与远隔转移者，故本质上属恶性。但若手术彻底并佐以放疗，复发者少于l/3病例，远隔转移更

7、为少见。预后较好。组织发生：来自闰管上皮。粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）较常见，约占涎腺上皮性肿瘤中占约12%，在恶性中约占30%。临床特点： 好发于中老年人，女性略多于男性。 好发于腮腺与腭部。 临床表现与肿瘤分化程度有关：高分化者生长缓慢，无痛肿大，但形态不规则；低分化者生长迅速，且有疼痛与溃疡发生，神经受累症状如面神经麻痹。病理改变：肉眼观察: 高分化者：直径小于5cm，有部分包膜，切面实性，有部分囊腔形成，内含粘液。低分化者：多无包膜，侵入邻近组织，境界不清。切面部分实性，质均，呈白色，或形成大小不等的囊腔，内含粘液状液体，有时含血液。显微镜观察: 实

8、质： 瘤体由粘液细胞、表皮样细胞及中间型细胞所组成。高分化者-粘液细胞50%，表皮样胞及中间型细胞少，无异型性。低分化者-粘液细胞10%，表皮样细胞及中间型细胞异型明显。中分化者：介于两者之间。间质：较致密的结缔组织，可发生玻璃样变，常有淋巴细胞浸润，并可见胆固醇结晶和异物巨细胞反应。还可见少量皮脂腺细胞和嗜酸细胞。 鉴别诊断:鳞状细胞癌多形性腺瘤含透明细胞的肿瘤：腺泡细胞癌 、肌上皮癌、甲状腺透明细胞癌、肾透明细胞癌嗜酸细胞腺瘤生物学特点：意见尚未统一，多数人认为此瘤呈浸润性生长，复发率较高，可发生局部淋巴转移，偶见转移至骨、肺、脑等处。组织学分级的不同，其转移率与5年生存率均不一样。如低度

9、、中度、高度恶性的远隔转移率分别为2%、16%、35%。低度恶性者5年治愈率为92%，中度、高度恶性者仅为49%。组织发生：推测此肿瘤系来自涎腺排泄管的储备细胞。腭部或口腔他处粘膜发生者除来自小涎腺外，也可能来源于口腔粘膜上皮的基底细胞。涎腺导管癌 （salivary duct carcinoma）其组织学表现与乳腺导管癌极为相似，是好发于大涎腺恶性度较高少见的一种腺癌。临床特点： 多发于50岁以上男性。 腮腺最常见，颌下腺次之，腭部等小涎腺亦有发生。 肿块浸润性生长，生长迅速，易经淋巴和血运转移。 发生于腮腺者常出现面神经瘫痪，发生在颌下腺者，可有舌麻木或舌运动障碍。局部疼痛或压痛，病变常较

10、广泛。病理改变：肉眼观察: 肿瘤呈圆形或呈结节状，坚硬，大小由数毫米至6cm，无包膜。剖面为灰白色或灰黄色，与周围组织界限不清，偶见小囊腔形成。显微镜观察: 乳腺导管癌极为相似。可出现四种组织学形态:粉刺样:为实性癌细胞团块，中心坏死；乳头状:增生的肿瘤上皮向明显扩张的导管腔突出呈乳头状结构，乳头中心结缔组织不明显；筛孔状:在扩张的导管内癌细胞呈筛孔状排列；实性型:扩张的导管癌细胞充塞形成实性团块；以上四种组织学形态可在同一肿瘤中以不同比例混合存在。瘤细胞较大，为立方形或多边形，界限清楚，胞浆嗜酸性。胞核大为卵圆形，浓染，常有一个或更多的核仁，核异形性明显，核有丝分裂象较多。细胞顶浆分泌现象常

11、见。鉴别诊断:嗜酸性腺癌实性型腺样囊性癌乳头状囊腺癌转移性睑板腺癌生物学特点:涎腺导管癌为高度恶性肿瘤,患者预后差。组织发生：涎腺导管癌来源于小叶间导管及排泄管。腺泡细胞癌 (Acinic cell carcinoma)是涎腺恶性肿瘤中较少见者，仅占腮腺全部肿瘤的1%3%，颌下腺则更少见。临床特点： 可见于任何年龄，以中年和中年以上人多见。男性比女性多见。 绝大部分发生于腮腺，小涎腺则多见于唇、颊部。 临床表现与多形性腺瘤相似，但触之较软，有时出现疼痛和反复增大与缩小病史。病理特点：肉眼观察: 肿物呈圆形，有包膜，但不完整。剖面呈黄白色，有少量纤维间隔，质地较软，类似于正常涎腺组织。有时见出血

12、、坏死和囊性变。显微镜观察:肿瘤细胞呈圆形或多边形，大小一致，多具有特征性的嗜碱性颗粒状胞浆，似正常腺泡细胞。颗粒PAS染色阴性。无颗粒的细胞也可存在，甚至可成为肿瘤的主要成分。瘤细胞胞核小而深染，偏心位，核仁偶见，核分裂象罕见。瘤细胞多排成片块或腺泡状，并具有分泌功能。形态学上有五种生长方式：实体型-因缺乏导管系统，分泌物积聚形成多少不等的细胞间隙。微囊型-间隙增多，可形成典型的网格状结构。乳头状囊型-间隙汇集在一起，残存的上皮条索围以血管和结缔组织中轴，形成乳头状囊性外观。 滤泡型-细胞间隙含大量PAS染色阳性物质，似胶样物，像甲状腺肿瘤。 透明细胞型-肿瘤片块中细胞胞浆空泡样变而全部透明

13、。间质：存在一定量淋巴组织，有时形成淋巴滤泡。另可见到层板状之钙化结构-砂样小体。PAS或抗淀粉酶抗体免疫组化反应阳性均有助于诊断。鉴别诊断:肌上皮癌或上皮-肌上皮癌肾透明细胞癌甲状腺癌乳头状囊腺癌生物学特点：一般生长缓慢，呈浸润性生长，不仅包膜内有瘤细胞侵人，包膜外亦可见小的瘤结，故手术不彻底容易复发。因其为低度恶性，发生在腮腺者，可考虑保存面神经。对放疗不敏感。远隔转移少见，有转移时亦多见于局部淋巴结。组织发生：推测闰管上皮细胞为腺泡细胞癌之组织学来源。多形性低度恶性腺癌 （polymorphous low-grade adenocarcinoma）少见，又称小叶状癌、终末导管癌、多形性低

14、度恶性腺癌。临床特点： 发病年龄23-79岁不等。 均发生在口内小涎腺，好发于腭部，通常位于硬软腭交界处。 肿物为无痛性包块，固定或半固定，一般不形成溃疡。病理特点：肉眼观察:肿瘤无包膜，呈浸润性生长。显微镜观察:主要表现为细胞学上的一致性，组织学上的多样性。瘤细胞为小至中等大小，形态规则，胞浆微嗜酸，核圆或卵圆形、淡染、无明显异形性，核分裂象少见(10个高倍视野分裂象少于5个)。其组织学表现可以是实性胞巢、丝带样条索、筛孔状结构、小梁状、管状、微囊、乳头等，这些结构常常以不同比例合并存在。有时瘤细胞可呈透明状或嗜酸性或粘液化生，还可环绕残余的腺泡、神经、血管等形成同心圆状结构，偶见管内钙化。

15、间质：常呈玻璃样变或粘液透明样变。鉴别诊断:腺样囊性癌生物学特点预后良好。肿瘤生长缓慢，转移率约10%，仅限于区域淋巴结。组织发生：推测此肿瘤来自闰管或闰管储备细胞。乳头状囊腺癌 (Papillary cystadenocarcinoma)约占涎腺肿瘤的2%，常发生于涎腺导管上皮。临床特点： 男女比约为2:1。 以腮腺多见,颌下腺和腭部次之。 生长缓慢，病期较长，肿瘤境界不清，活动性差。 多为无痛性肿块，但有近期加快和疼痛史，可出现自发性面神经麻痹。发生于小涎腺者可出现溃疡。病理改变：肉眼观察:肿物表面光滑或呈结节状，大小不等，剖面呈粉红色、棕红色、灰白或黄白色，可为实性或有大小不等的囊腔，腔

16、内容物为豆渣样物或数色量不等的粘液。有的肿瘤切面上可见出血坏死灶。肿瘤无被膜或被膜不完整。显微镜观察: 该瘤特征为囊腔及囊内乳头状突起。腔内布满乳头。乳头内为狭长的纤维性轴心，也有不含纤维轴心而全由瘤细胞构成者。乳头被覆立方或低柱状细胞。可见粘液分泌细胞。间质：结缔组织为粗大胶原纤维束，部分呈玻璃样变。其间有程度不等之淋巴细胞和浆细胞浸润。肿瘤不仅侵犯被膜及周围腺体，还可侵犯肌肉及神经，并可见血管内瘤栓。鉴别诊断: 乳头状囊腺瘤 涎腺导管癌乳头状甲状腺癌生物学特点：WHO认为乳头状囊腺癌属低度恶性肿瘤。但据国内资料分析，其生存率明显低于腺泡细胞癌和粘液表皮样癌，而与癌在多形性腺瘤中相近似。应归

17、为中度恶性肿瘤。组织发生：同乳头状囊腺瘤，来自排泄管之储备细胞。腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌因在发病年龄、部位、临床症状、生物学表现等均有其共同特点，而对其各自之组织病理学改变，则分别予以讨论。临床特点： 以老年男性多见，高度恶性者亦见于儿童。 主要发生在腮腺和颌下腺，腭部等小涎腺亦可发生。 肿物生长迅速，常有疼痛、麻木等神经受累症状，发生在腮腺者可出现面神经麻痹。 肿物因与周围组织粘连而固定，质硬，有囊变时触诊有波动感，表面皮肤、粘膜常出现溃疡。 肿物无包膜，向周围肌肉、颌骨及其他组织内浸润生长，因此境界不清。 病理改变：肉眼观察:面呈白色或间以黄色坏死区，并可见出血灶和小囊腔形成。显微镜观察

18、: 1腺癌(adenocarcinoma) ：又称非特异性腺癌（adenocarcinoma not otherwise specified adenocarcinoma,NOS）是指具有程度不等的腺性分化，又不能归入某一特殊类型的癌瘤。由于肿瘤分化的差异，瘤细胞形态不一，异形明显，核分裂常见。肿瘤细胞呈实性团块或小条索状，很少形成腺腔，粘液少见。间质：成分多少不等，多者与硬癌相似；少而细胞多者，可称为软癌。2涎腺的鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)：原发于涎腺的鳞状细胞癌。，而非指皮肤或邻近部位鳞状细胞癌转移到涎腺者。肿瘤细胞的形态及结构与其他部位的鳞状细胞癌相同：中高分化者可见细胞间桥及角化珠。无粘液细胞，亦无腺管样结构。3未分化癌 (undifferentiated carcinoma)：它包括小细胞癌 (small cell carcinoma)和伴淋巴间质的未分化癌 (undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma)，后者呈恶性淋巴上皮病变。小细胞癌：与肺小细胞癌一致。癌细胞呈圆形或卵