牙痛的诊断和鉴别诊断

1、牙痛的诊断和鉴别诊断牙痛是口腔科最常见的症状。 必须详细询问有关病史及做针对性的检查， 才能确定牙痛的病 因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。一、病史要点（ 一 ） 现病史1. 疼痛的时间 起始时间、 持续时间、 发作间歇时间； 有无夜间痛， 是否夜间疼痛比白天2 疼痛的部位 是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的， 须明确放散的范围。3 疼痛的性质 是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性 痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。4 疼痛的促发因素 牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激（冷、热 ），化学刺

2、激（酸、甜饮食 ），机械刺激 （触摸口腔颌面部某一部位，即 “扳机点 ”），体位及头位的变 化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化（ 高空飞行 ） 、精神情绪变化等。5 近期是否正在接受牙病治疗。（ 二 ） 既往史牙齿邻近组织的病史 有无上颌窦炎、 化脓性中耳炎、 颌骨骨髓炎、 颞颌关节痛、颌面部 肿瘤。（ 三 ） 全身情况是否接受过头颈部放疗； 有无上呼吸道感染、 冠心病、 高血压、 血管神经性头痛症、 癔病； 是否正处于月经期、更年期。（ 一 ） 视诊及探诊1 疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破

3、损的牙齿。2 牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属 的充填物或修复体。3 牙体缺陷 有无牙颈部楔状缺损 （wedge shapeddefect） 、重度磨耗 （attrition） 、牙 隐裂（crackedtooth） 、畸型中央尖 （abnormal central cusp）、牙釉质内陷 （densinvaginatus） 、牙折 （tooth fracture）.4. 牙周情况 有无牙周袋 （Periodontal Pocket） ，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红 肿面部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。（ 二

4、 ） 叩诊垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。（ 三 ） 咬诊 正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。（ 四 ） 牙髓温度测试牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。以低于 10C 为冷刺激，高于 60C 为热刺激，牙髓有病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。（ 五 ） 扪诊可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛；。1颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。（ 六 ） 麻醉测试法 当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止， 表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。（ 七 ） 影像学检查 有

5、助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有 无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。（ 八 ）其他检查 在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会 诊 做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因（ 一 ） 尖锐自发痛尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎 （ 浆液性、化脓性、坏疽性 ） 、急性根尖周炎 （ 浆液 性、化脓性 ） ，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、

6、三叉神经痛、急性上 颌窦炎。（ 二 ） 自发性钝痛 慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵 抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。（ 三 ） 激发痛当遇到物理刺激 （器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激 ）和化学刺激 （酸、甜 ）时才发生牙痛， 刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛为牙齿敏感症、n”-川龋、楔状缺损、牙髓充血、未垫底的深龋充填体、外伤露髓牙。（ 四 ） 咬牙合痛 咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金 属修复体之间因电位差而产生的流电作用， 可引起轻度咬抬痛， 或与金属器械接触时发生短 暂的电击样刺痛

7、。四、牙痛病因的鉴别诊断（ 一） 牙体牙髓病1 牙齿敏感症 （toothsensitivity）（1）牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自 发痛。（2）检查要点：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。 温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。2 深龋伴牙髓充血 （deepcarieswithpulphTperemia）（1）牙痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。无 自发痛。（2）检查要点：有深龋或牙体非龋性缺损、隐裂纹或磨耗。探诊时有酸痛感。温度测试敏。2感，刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛

8、。3 急性牙髓炎 (acutepulpitis)(1) 牙痛特点：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，沿 患牙涉及的三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。(2) 检查要点：可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引 发剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间。 当牙髓有化脓性病变时， 遇冷刺激能暂时 缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。4 慢性牙髓炎 (chronicpulpitis)(1) 牙痛特点：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多 数病例可定位。有时可为不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。(2)

9、 检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病。多数病例可见穿髓点，有明显探痛。可有深牙 周袋。温度测试敏感或迟钝。叩痛轻或无叩痛。5 流电刺激引发的牙髓反应(1)牙痛特点：上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失。无自发痛。(2)检查要点：患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。6髓石 (pulpstone)(1) 牙痛特点：在头位或体位改变时疼痛，症状颇似三叉神经痛，常为剧烈的阵发痛，上 三叉神经分布区放射。 有时表现为偏头痛。 有的病人疼痛与运动有关， 常在跑跳时随运亏奏 跳痛。疼痛与温度刺激的关系不明显。(2) 检查要点：无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。

10、牙髓活力测验钝或 正常。典型病例的 X 线片示髓腔内有不透光的圆球状阴影，有髓石，牙齿髓腔形态常规则。 本病不易确诊， 常需进行诊断治疗， 即进行牙髓治疗后观察效果。 牙髓治疗后疼痛缓者，可 确诊为髓石引起的牙痛厌无改善，则为三叉神经癌。7残髓炎 (residualpulpitis)(1) 牙痛特点：有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发痛及放射痛除 刺激后疼痛不立即消失。有时有明显的自发痛、夜间痛或发作频繁的阵发性疼痛。(2) 检查要点：病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激发痛或迟缓反应性痛。8 航空性牙痛(1) 牙痛特点：平时无疼痛，仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛。平

11、时无疼痛(2) 检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病或已做充填的牙齿。温度测试稍敏感。9 牙隐裂 (carckedtooth)(1) 牙痛特点：表浅的隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期的咬抬不适感冷、热刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时， 有定点性咀嚼时剧痛， 并伴有慢性牙髓炎的症有时 可引发急性牙髓炎。(2) 检查要点：隐裂纹多与抬面某些窝沟的位置重叠，并向一侧或两侧边缘嵴伸延。眉有 不同方向的轻叩痛， 在隐裂纹处叩痛明显。 温度测试敏感或有激发痛。 裂纹明显时可月锐的。3探针探人，裂纹不明显时用 25碘酊或其他染料类药物 ( 甲紫、美蓝等 )涂布可使裂匀形。 也可将棉球放在可疑牙的牙尖上

12、咬牙合，有隐裂的牙齿即出先剧痛。10急性浆液侄根尖周炎 (acutepefiapicalperiodontitis)(1) 牙痛特点：持续性疼痛，咬殆时疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。(2) 检查要点：有深龋洞或非龋性牙体病。无探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者线片 示根尖周围有 X 线透影区。(3) 病史特点：患牙多有牙髓炎病史。11急性牙槽脓肿 (acuteMveolabscess)(1) 牙痛特点：持续性剧烈跳痛。牙痛定位。当出现相应面部肿胀时，牙痛减轻。(2) 检查要点：患牙有深龋或非龋性牙体病。无探痛，有明显叩痛及不同程度松动。 红肿有按痛，唇颊沟变浅，相应的面部肿胀。(3) 全身情

13、况：全身不适感，体温升高，白细胞总数增多。( 二 ) 牙周组织疾病1牙周脓肿 (periodontalabscess)(1) 牙痛特点：持续性跳痛，咬牙合时加重。有牙龈反复肿痛史。(2) 检查要点：单个或多个牙松动。有叩痛，有深牙周袋，肿胀部位接近龈缘，限于牙周 袋壁。 X 线显示牙槽骨吸收，有慢性发作史者，可显示牙周和根尖周围弥散的骨质破坏。2 牙间乳头炎 (interdentalpapilhtis)(1) 牙痛特点：自发性胀痛，探触痛。遇冷、热刺激时有中等度疼痛。疼痛定位。牙间易 嵌塞食物。(2) 检查要点：牙间乳头红肿，探触或吸吮时易出血，探触痛明显。相邻患牙有轻叩痛。3 创伤性根周膜炎

14、 (traumaticpereiodotitis)(1) 牙痛特点：持续性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外伤史。(2) 检查要点：无明显牙体牙周疾病。有轻微叩痛。牙髓活力正常。正中或侧向抬可有早 接触。功能状态下，牙松动 n。4 智齿冠周炎 (pericoronitisofthewisdomtooth)( ”牙痛特点：持续性疼痛，咀嚼及吞咽时疼痛加重。有时张口受限。(2) 检查要点：下颌第三磨牙阻生。冠周龈瓣红肿、压痛明显。龈瓣边缘糜烂。常伴有张 口受限及相应面部肿胀。(3) 全身情况：常有全身不适，体温升高，白细胞总数增多。5 干槽症 (drysocket)(1) 牙痛特点：发生于拔牙后

15、3 4 天。持续痛，可向耳颞部放射。疼痛约持续1-2 周。(2) 检查要点：拔牙创内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，拔牙窝内有腐败坏 死物质，骨壁有明显触痛。有明显臭味。拔牙创周围牙龈略红肿。( 三 ) 牙齿邻近组织的疾病1 急性化脓性上颌窦炎 (acutepyognicmaxillarysinusitis)(1) 牙痛特点：持续性上颌牙及上颌区胀痛，伴同侧头痛，晨起时症状较重，弯腰低头时。4疼痛加重。有鼻塞及流脓样鼻涕。有感冒史或上颌窦炎史。(2) 检查要点：多个上颌前磨牙及磨牙叩痛，上颌窦前壁处有压痛。鼻甲粘膜充血，中鼻 道有脓。华氏位 X 线片示患侧上颌窦均匀模糊的密度增高或其内

16、有液面(积脓)。2 上颌窦肿瘤(1) 牙痛特点：上颌牙持续性痛，夜间加重，伴同侧头面部痛。有鼻塞、流脓血鼻涕及患 侧上牙牙龈麻木、蚁爬感。有时出现同侧眼痛流泪。(2) 检查要点：每个前磨牙或磨牙松动，无叩痛。眶下区麻木感或感觉异常。晚期出现张 口受限及面颊部膨胀。影像学检查可见上颌窦内有占位性病变，窦壁破坏。3 急性化脓性颌骨骨髓炎 (acutepyogenicosteomyelitisoljaws)(1) 牙痛特点： 持续性牙痛伴病变区颌骨疼痛。 当病变波及下颌神经管时， 出现下唇麻木。(2) 检查要点：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松动，龈沟溢脓，口臭，相应颌面部 肿胀。病程超过两周后，

17、影像学检查可见颌骨骨小梁脱钙或破坏。(3) 全身情况：全身中毒症状明显，高热，白细胞计数增高，核左移。4 颞下凹肿瘤 (infratemporalfossa)(1)牙痛特点：三叉神经第三支分布区( 包括患侧下牙 ) 持续性疼痛。继之出现下唇麻木及口角皮肤、颊粘膜异常感或麻木感。张口受限。(2) 检查要点：患侧口角皮肤及颊粘膜麻木或感觉丧失或感觉异常。张口受限。肿瘤长大 后可在上颌后部口腔前庭处触到肿块。影像学检查可查见颞下凹有占位性病变及骨破坏。5 翼腭凹肿瘤 (pterygopalatinefossa)(1)牙痛特点：早期出现患侧上牙持续性疼痛和局部粘膜麻木。有张口受限。(2)检查要点：三叉

18、神经第二支分布区粘膜感觉丧失。张口受限。影像学检查可见翼腭凹 有占位性病变。6 埋伏牙压迫牙根吸收(1)牙痛特点：类似牙髓炎或根尖周炎样疼痛。(2)检查要点：无牙体牙周病。 X 线片显示埋伏牙压迫患牙，牙根被吸收。( 四 ) 神经系统疾病三叉神经痛 (trigeminalneuralgia)(1) 牙痛特点： 剧烈的阵发性锐痛， 在咀嚼、 讲话及触摸面部某一 “扳机点 ”时， 立即发作， 约持续几秒钟至 1-2min 。疼痛与温度刺激无关。(2) 检查要点：无牙体牙周病。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍然存在。( 五)全身性疾病1 缺血性心脏病(1) 牙痛特点：好发于中老年人。牙痛可为钝痛、刺痛或烧灼样痛。牙痛区域弥散，定位 差。劳累常为牙痛诱因， 休息或用硝酸甘油可缓解疼痛。 服用止痛药或局部注射麻药或对疼 痛区的病牙作对症治疗均不能减轻疼痛。(2) 检查要点：无病牙。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍存在。病。5(3) 病史要点：大多有高血压病史或有冠心病、心绞痛史。心电图提示心肌缺血性疾。(4) 全身情况：有心绞痛者，疼痛放射至颈部、面颊部或下颌缘。一般心源性牙