骨关节系统及软组织的MRI检查

1、第24章 骨关节系统及软组织的MRI检查第一节 肩关肩关节的MRI检查一、 MRI相关的肩关节解肩关节解剖特点肩关节MRI检查时，需要充分考虑以下解剖生理特点：常规仰卧中立位扫描时，肩关节位于主磁场的边缘部位，即感兴趣成像区域位于主磁场的边缘。这样，一方面要求MR设备具有偏中心FOV设定能力，另一方面则是会导致图像信噪比的下降。仰卧位时，肩关节的冠状轴和矢状轴与标准方位轴存在一定的角度。在MRI成像时，这种不平行关系要求调整扫描轴线的角度以减少部分容积效应。肩关节紧贴于胸壁侧面，呼吸运动有可能传导到肩关节，因而影响MRI图像质量。尽管正常肩关节腔内可以有少量滑液，但并不足以扩张关节囊，再加上肩

2、关节周围肌肉力量较强，肩关节囊通常处于塌陷状态。二、 肩关节MRI 常规成像技术1受检者的体位 肩关节MRI检查时，患者通常采用仰卧中立位，即患侧上肢自然伸直置于体侧，掌心面对躯体（大拇指朝上）。有时也可以采用仰卧外旋位（即掌心向上，大拇指朝外），但要尽量避免仰卧内旋位扫描（即掌心向下，大拇指朝内）。内旋位扫描时，冈上肌腱和冈下肌腱重叠，其导致的部分容积效应可能影响肩袖病变的诊断准确性（图24-1-1）。.摆位过程中，应该使患侧肩关节尽量靠近主磁场的中心，一方面是可以增加图像的信噪比，另一方面也可以使脂肪抑制技术更为有效. 2线圈的选择和定位 肩关节的MRI诊断要求高的图像信噪比和高的空间分辨

3、力，因此通常需要高质量的表面线圈。目前，市面上已经有多种新型的专用或通用肩关节面线圈可供选择，笔者常规使用的是SIE- MENS公司的包裹式表面线圈(CP Flexcoil，Small)。使用这种包裹式类型的表面线圈时，线圈中心位置通常定位于肱骨大结节处，并恰当使用辅助固定物（如固定带、小沙袋等）使之良好固定（图24-1-2）。与专用肩关节表面线圈相比较，包裹式表面线圈存在以下的缺陷：当患者较为肥胖时，包裹式线圈有时不能完整包括整个肩关节；使用包裹式表面线圈时，图像信号分布不均。通常皮肤（近线圈处）信号最高，而深层关节区域（远线圈处）信号则下降。3咸像扫描方位的设定 关节MRI 扫描时，一般应

4、该同时进行正交三个方位的扫描，以获得全面立体的诊断信息。肩关节MRI检查中，推荐首先进行水平横断扫描(图24-1-3)，其扫描范围应上自肩锁关节水平，下达关节盂下缘。横断面图像最有利于关节盂唇病变的诊断，并有助于显示肩胛下腱以及冈下肌腱的病变。肩关节的冠状面和矢状面扫描定位应该在横断面图像上进行。选择显示了冈上肌腱长轴的横断面图像，平行于冈上肌腱长轴扫描即获得肩关节的冠状面，垂直于冈上肌腱长轴扫描即获得矢状面(图2 4-1-4)。由于这种冠状面和矢状面与标准轴位均存在一定的角度，所以又分别被称为斜冠状面和斜矢状面扫描。斜冠状面图像最有利于观察冈上肌腱和上方盂唇的病变，而斜矢状面图像最有利于显示

5、喙肩弓和同时显示肩袖的4个组分。4成像序列的选择 MRI成像序列众多，在骨关节系统成像中如何选择呢？一般应该遵循以下3个原则：骨关节系统受生理运动（如呼吸、心跳）的影响较小，可以接受皎长时间的扫描，因此速度不是选择的主要决定因素；骨关节构造较为复杂，组织较为多样，而且感兴趣结构多较细小，因此需要高且织对比度、高空间分辨力扫描；每种关节结构都可能有其最佳的成像设定，因而最好应该结合临床情况合理选用特定的序列。具体到肩关节MRI成像，由于SE序列具有最可靠和最容易解释的图像对比，同时又具有良好的信噪比，因此还被广泛应用，尤其是被用作标准序列进行TIW1的扫描。SE(TSE)的图像对比和SE序列相当

6、，又可以极大的缩短扫描时间，因此也被广泛应用于肩关节的扫描中，尤其是作为SE序列的替代进行T2Wl或者双回波加权像的扫描。当然，考虑到FSE(TSE)序列的特性，一般不选用太长的回波链（5-7个）以减少细节模糊现象，同时经常和脂肪抑制技术联用以抑制相对亮的脂肪信号。SE或FSE的双回波成像可以同时获得质子加权像( PDWI)和T2WI，在肩关节中也应用较多。脂肪抑制的FSE PDWI显示肩梯度回波序列(GRE)主要应用于肩关节的盂唇，其中较长TR、中等 TE的T2。WI为显示盂唇病变的较好手段。对于肩袖病变，与SE或TSE T2WI比较，GRE T2。WI虽然可以增加诊断敏感性，但同时显著降低

7、了特异性，因而并没有被常规应用。3DGRE序列最大的优点是可以获得比2D扫描更薄的层厚，理论上可以更好地显示盂唇病变，但临床实际中很少应用。 从病变诊断的角度，在选用肩关节扫描序列时，特别要注意冈上肌腱的“魔角现象”。在MRI成像中，由于正 常肌腱极短的T2值，理论上在所有序列中均应该表现为明显低信号。但是，如果当肌腱长轴和主磁场之间存在55。左右的夹角时，即所谓的“魔角”，肌腱的 T2值则会显著的增大。这种T2值的增加将会导致肌腱在短TE时间(20ms)的序列中表现为中等信号，如常用的SE TIWI，PDWI，梯度回波图像等；但不会影响肌腱在长TE序列中的低信号表现，如常用的SE T2WI和

8、FSE T2WI 等（图2 4-1-6）。在肩关节仰卧中立位冠状面MRII 扫描时，冈上肌腱和主磁场之间恰好形形成约55。的夹角，从而会受到“魔角现象”的影响。因此，利用斜冠状面诊断冈上肌腱撕裂（约占袖撕裂的90%）时，主要应该依靠长TE序列进行诊断，短TE序列上的中等高信号并不能作为诊断依据（图24-1-7）。5成像参数的设定 众所周知，MRI成像中，图像信噪比、空间分辨力和扫描时间存在一种矛盾的动态关系，而这三者正是决定扫描参数的主要指标。笔者认为，对于骨节系统而言，选择参数时首先应该保证足够的空间分辨力，其次考虑图像信噪比，最后才考虑扫描时间的长短。对于肩关节MR1而言，为了保证足够的空

9、间分辨力，FOV应该选择在160mm以下，层厚选择在3-4mm，像矩阵至少在256 X192以上。 6成像伪影及其处理 肩关节MRI检查中，常见的伪影主要为运动伪影和卷褶伪影。运动伪影的主要原因为呼吸运动经胸壁传导。可以采用以下方法预防和纠正：患肢与胸壁隔开一定的距离，以隔断呼吸的传导。改变相位编码的方向：多数呼吸运动的传导发生在左右方向，若采用头足相位编码方向就可以减轻运动伪影。预饱和技术：采用宽的预饱和带尽量饱和胸壁，可以消除呼吸运动的影响。卷褶伪影的原因主要是FOV过小。由于采用更大的FOV 并不可取（降低了空间分辨力），因而一般使用相位编码方向过度采集技术或者预饱和技术（在可能被卷褶的

10、区域设置预饱带）进行纠正。三、 肩关节MRI造影技术1.关节MR1造影的分类 关节MRI造影是借用常规X线关节造影的技术，向关节腔内引入MRI对比剂以增加关节内结构对比的一种检查方法。依据引入对比剂的方式，可以分为直接法关节MRI造影和间接法关节MRI造影。直接法关节MRI造影：刺关节腔，向关节腔内注射对比剂目前，向关节腔内直接注射的对比剂主要有两种，即稀释的Gd-DTPA溶液和纯生理盐水，分别称为Gd-DTPA 关节MR1造影法和生理盐水关节MRI造影法。间接法关节MRI造影：静脉内注射MRI造影剂（如Gd-DTPA），关节运动10min 之后，造影剂就可以通过关节滑膜扩散至关节腔内并与原有

11、的关节液混合，这样不用穿刺关节腔也可以获得造影效果。目前，以Gd-DTPA关节MRI直接造影法应用最为广泛。这种方法的优点有，可以随意控制关节囊的扩张程度。造影后进SE TIW1 扫描，关节液为高信号，与传统X线关节造影的对比类似。脂肪抑制SETIWI 扫描非常容易判断有无对比剂向关节外的外溢。当然，这种方式也有其固有的缺点：需要穿刺关节腔，有一定的技术要求。节内注射Gd-DTPA，增加了药物成本。尽管世界范围内均在广泛应用这种技术，但关节内直接注射Gd-DTPA的安全性尚存在一定的争论。尽管极为罕见，但也可能出现如关节感染等并发症。至于生理盐水MRI直接造影法，虽然其相对安全和费用低廉，但以

12、下这些缺陷导致其应用受限：造影后需要进行T2WI或T2WI 扫描，时间相对更长且图像信噪比较差；由于不能区分关节外的液体是固有的还是从关节腔内溢出的（两者均为高信号），因此不能准确判断关节囊是否破裂。间接法关节MRI造影不用穿刺关节腔，技术上更为简单，但也没有在临床上广泛应用，原因如下：造影剂只能通过滑膜扩散入关节腔，并不能控制其进入量，因此不能随意控制关节囊的扩张程度。通常而言，关节囊的扩张程度只能取决于原有的关节积液量。关节周围滑囊及很多组织也可以正常强化，这样则使判断有无关节液的外溢变得困难。 2直接法肩关节MRI造影 这里主要讨论Gd-DTPA 关节MR1直接造影法。a.对比剂的组成：

13、主要为Gd-DTPA稀释溶液，合适的钆浓度为2 6mmol/L(相当 于1- 3ml Gd-DTPA 用生理盐水稀释至250ml时的浓度）。对比剂的用量为12-15ml。笔者常规应用5ml 5%的利多卡因和10ml稀释好的Gd-DTPA溶液混合使用。如果想同时进行 X线关节造影或CT造影，则可以混合使用5ml含碘造影剂、5ml 5%的多卡因和5ml稀释的Gd-DTPA溶液。笔者的经验显示，关节内注射利多卡因可以暂缓解患肩的疼痛，从而使患者更好配合检查。b.肩关节穿刺：可以采用多种途径，笔者选择透视引导下经前上方穿刺。患者仰卧，患侧上肢置于体侧并取外旋位，透视下用金属针确定穿刺点，穿刺点位于肱骨

14、头内上1/4 象限的边缘，其高度约平喙突下缘水平(图24-1-8)。不用进行局麻，皮肤消毒后直接利用20 ml注射器穿刺，针尖进抵肱骨头时有明显阻力，此时轻度内旋患侧肩关节，针尖顺势可进入关节囊。注射对比剂时要避免将空气注入关节腔内，以免引起磁化率伪影。如果肩关节腔内的积液显著，则应该先抽吸。c.造影后的MR1检查：注射对比剂后，充分活动肩关节，然后进行TIWI 扫描，一般选用脂肪饱和抑制的SE序列，常规扫描横断面、斜冠状面和斜矢状面。MRI 扫描与注射对比剂的时间间隔不要超过50min。d.如果注射后不能及时进行 MRI 扫描，对比剂内可混合少许糖皮质激素，以延缓滑膜的吸收。e.防止感染：关

15、节穿刺应该特别注意无操作，但不需要使用预防感染的药物。3间接法肩关节MRI造影一通过肘前静脉注射单倍剂量的Gd-DTPA溶液(0.Immol/kg)后，让患者充分活动患侧肩关节，时间至少10min以上，这样不但可以加速造影剂通过滑膜的扩散过程，也可以促使造影剂在关节腔内的分布更为均匀。之后，常规进行SE序列的TIWI扫描。 4肩关节MRI造影的适应证 肩关节MRI造影主要应用于两个方面，即肩关节盂唇损伤和肩袖损伤。a.对于盂唇病变，笔者推荐常规进行肩关节MRI造影。这是因为，肩关节腔通常处于塌陷状态，塌陷的关节囊与盂唇重叠，严重影响诊断。通过向关节腔内引入对比剂而扩张关节囊，则可以更容易地显示

16、盂唇的病变（图2 4-1-9）。但急性或亚急性脱位（1-2 周）则为例外，此时关节腔内的积液量通常较多，不用人为注射对比剂就可以获得关节造影的效果。b.在肩袖病变时，MR1造影有助于明确有无肩袖撕裂(图24-1-10)、区分严重的腱炎和撕裂、区分小的全层撕裂和大的部分撕裂、同时也是判断肩袖修补术后有无再次撕裂的最好手段。四、 肩关节MRI增强扫描技术肩关节创伤性病变一般不需要进行血管内增强扫描。增强MRI 般仅限于感染性病 变、肿瘤性病变以及部分滑膜病变。在评价关节滑膜增生性病变时，血管内注射造影剂后应该立刻扫描，以避免造影剂向关节腔内的扩散，从而能够更准确地区分强化的滑膜和不强化的关节液。五

17、、 肩关节MRI检查的建议方案理论上说，在关节MRI检查时，应该根据不同的临床情况而设计专门的、有针对性扫描方案。但是，关节结构极为复杂，各种结构的病变表现常相互重叠并同时存在，临床医师的诊断水平又参差不齐，因此很难做到所谓“针对性”的MRI检查。从这个角度考虑，笔者认为，方案设计中首先应该体现MRI 全面诊断的优势，即不但要证实临床医听发现的问题，而且还要尽可能不遗漏那些没有引起临床医师重视、但可能是引起患者症状的问题，真正做到对各种关节疾病的全面诊断。基于上述观点，笔者提出了2个肩关节MRI 常规方案，其使用设备均为高场强(1.5T) MR仪。在中低场强设备中，由于图像信噪比会有所下降，所

18、以应该适当调整扫描参数，调整的原则首先保证图像的空间分辨力，其次是图像信噪比，最后才考虑扫描时间的长短。a.方案一（表 2 4-1-1） 适用于不准备进行肩关节造影MRI检查的患者。对于怀疑肩关节不稳者，笔者不推荐使用这种方案。表24-1-1 肩关节MRI 常规方案b.方案二（表 2 4-1-2） 适用于所有进行肩关节造影MRI检查的患者。由于扫描时间的限制，不常规进行造影前的MRI 扫描。六、 肩关节MRI 特殊扫描技术在肩关节MRI检查中，有一种被广泛应用的特殊体位扫描，即外展外旋位（abduc-tion and external rotation, ABER）斜榴叫J：；I描。ABER斜

19、轴面主要应用在肩关节MRI影中，一般完成仰卧中立位的MRI造影扫描后就立刻进行。患者仰卧，将患侧上肢的手掌枕于头下并手心朝上即构成ABER 位（图24-1-11）；如果患者不能忍受此位置，则允许将患侧上肢手背搁置于额部上方，手心朝上。扫描序扫描序列一般选用脂肪饱和抑制SE TIWI，采用双方向定位，即扫描平行于肱骨长轴并垂直予肩峰(图24-1-12)。与常规仰卧中立位比较，ABER斜轴位由于模拟了典型前方脱位的体位，可以更好的显示前下方盂唇病变（图24-1-13），尤其是诊断前下盂唇的不全撕裂。同时，ABER斜轴位使肩关节后上方间隙获得充分扩张，从而更容易诊断后上肩袖成分的撕裂（图2 4-1-

20、4）以及后上盂唇的撕裂。临床上，并不是每个患者均能完成BER斜轴面扫描。这是因为，这种摆位通常使患肩疼痛感加重，而且部分患者因为恐惧感而拒绝配合。如前所述，关节腔内注射多卡因有助于这项检查的完成。（郑卓肇）第二节 肘关节的MRI检查一、 MRI相关的肘关节解剖特点为了获得理想的肘关节MRI成像，必须注意以下两点，肘关节相对较小，但其结构较为复杂，这种解剖上的特点要求高质量的MRI检查。肘关节创伤性疾病为MRI的主要适应证，其中以网球、球等运动引起的创伤最多。为了使MRI检查更具具针对性，操作人员应解肘关节的基本生物力学机制和损伤机制。在分析肘关节MRI图像时，需要特别注意以下两种可能误为病变的

21、正常情况：肱骨小头和肱骨外上髁之间正常存在一个无软骨覆盖的凹陷区，MRI图像上此区域常常表现为局部不光滑（图24-2-1），不要误诊为剥脱性骨软骨炎。尺骨半月切迹底部有一正常的横行无软骨嵴，在MRI矢状面上表现为软骨中断，代以脂肪或骨信号，宽高均约4mm，不要误诊为病变(图24-2-2)。二 、肘关节MRI 常规成像技术1.受检者的体位 进行肘关节MRI检查对，应该依据患者的配合程度以选择扫描体位。仰卧位通常为首选的检查方位，这也是最为舒适的检查体位。嘱患者仰卧，患侧上肢自然伸直置于躯干旁，掌心朝上，掌背下方适当垫高（使上肢处于同一平面），并采用合适的固定装置（如小沙包、捆绑带等）进行良好的固

22、定。摆位时，肘关节应该尽量靠近主磁场中心，但不要和躯干直接接触，以避免呼吸运动的传导。少数情况下也可以采用俯卧位或侧卧位扫描。让患者俯卧或侧卧，将患侧手臂伸向头上，在肘关节伸直的状态下扫描。这种体位可以使肘关节位于主磁场的中心，从而增加图像的信噪比，但是会增加患者的不舒适感，一般不能坚持较长时间的扫描。当患者的肘荚节因凳滦噶確蝴嚣丽导致伸一直显著受限时，则一般采用俯卧位，肘关节伸向头上，于90。屈曲位进行MRI 扫描。2.线圈的选择和定位 肘关节MR1检查需要高的图像信噪比和空间分辨率，因此局部表面线圈是必不可少的。目前并没有专用的肘关节扫描线圈，一般选用一些直径较小的通用表 面线圈。笔者一般

23、使用SIE-MENS 公司的包裹式表 面线圈(CP Flexcoil，Small)，包绕整个肘关节，线圈中心位置通常定位于内外上髁连线水平（图24-2-3）。一般只进行单侧肘关节的MRI检查。3咸像扫描方位的设定 肘关节的M田检查应该包括横断面、冠状面和矢状面三个方位。通常先进行横断面扫描，范围上自肱骨千骺端，下达桡骨结节。冠状面和矢状面均应在横断面图像上定位，冠状面扫描应该平行于肱骨内外上髁的连线，而矢状面扫描应该垂直于M骨内外上髁的连线(图24-2-4)。4.成像序列以及成像参数的选择SE芋列或FSE( TSE)序列为肘关节MRI 扫描主要序列。从图像对比度以及扫描时间上虑，一般SE序列只

24、用作TIWI，而短回波的FSE序列作为SE序列的替代进行2Wl或双回波扫描。SE TIWI显示解剖结构层次较为清晰，同时对骨髓病变也具有比较高的敏感性，包括骨髓浸润性病变以及软骨病变诱发的软骨下骨髓水肿等。而FSE序列的T2WI或双回波图像则一般加用脂肪饱和抑制，以减轻脂肪高信号对病变的影响，同时也使一些病变更加醒目。如前所述，肘关节MRI的完整检查需要进行三个位的扫描，但实际工作中，为了节约扫描时间，一般只在某一方位（如冠状面）单纯进行SE TIWl，其他方位则通常进行双回波扫描，以质子权重像替代SE TIWI。STIR序列经常被用于肘关节的MRI扫描，尤其是在中低场机器中或脂肪饱和抑制效果

25、不佳的病例中。STIR序列有助于发现细微的创伤以及骨髓病变(图24-2-5)。 梯度回波序列(GRE)在肘关节中很少宜用。这是因为，目前GRE序列的应用主要集中于纤维软骨（半月板、盂唇、三角软骨）和关节透明软骨，但肘关节的半月板过于小、透明软骨又太薄，目前的空间分辨力常常难以准确显示其病变，因而并没有获得足移的重视。进行扫描参数设定时，首先应该保证图具有较高的空间分辨力，这样才不会遗漏关节的细微病变。一般FOV设定为120160mm，层厚3-4mm，矩阵 256 ><192以上即可以满足肘关节MRI的诊断要求。三、 肘关节MRI造影检查肘关节MRI造影的价值不像肩关节M造影那样明确

26、，因此临床中较少进行应用。一关节只进行直接法造影，直接穿刺肘关节，注入10ml Gd-DTPA稀释溶液（浓度为2-6mmol/L），也可以注入7ml Gd-DTPA稀释溶液和3ml碘造影剂的混合溶液，后者则可以获得传统的X线关节造影图像。肘关节MRI造影可以扩张关节囊、显示关节囊隐窝、并可以更好地显示关节表面的软骨以及侧副韧带的深层结构，可能对下列病变有一定的潜在价值：关节内游离体的显示；局限性软骨缺损；侧副韧带的部分裂(图24-2-6)；判断剥脱性骨软骨炎病的稳定性。四、 肘关节MRI检查的建议方案表24-2-1为笔者推荐的常规肘关节扫描方案，参数设定的前提是1. 5T 扫描仪(SONATA

27、，SIEMENS)，常规使用包裹性表面线圈。其他机型可参考该方案，并进行适当调整。第三节 腕关节的MRI检查腕关节相对较小，其结构众多而又极其杂，从而对MRI检查提出了极高的技术要。从成像角度上说，这种细小而复杂的结构要求高空间分辨力扫描，而为了达到这种描要求，腕关节MRI对硬件设备的要求也提高（最好是中高场设备）。在一定程度，腕关节MRI检查对硬件设备的高要求限了它在临床上的应用，使其明显滞后于其向大关节。随着MRI设备的不断进展，MRI图像质量的不断提高，腕关节MRI在术上将更容易实现，从而应用也将更加广泛。一、 腕关节MRI 常规成像技术1.受检者的体位 腕关节可以采用以下2种体位接受M

28、RI检查：1) 仰卧位：上肢伸直置于体侧，掌心向上或向下。这种体位最大的优点是舒适，患者能够很好配合较长时间的MRI检查。但是，由于手腕置于主磁场的边缘部位，需要MR1设备具有偏中心FOV 扫描能力，同时图像的信噪比也会有所下降。2) 俯卧、手头上位：患者俯卧，患肢头上位伸直，掌心朝下固定。这种体位可使患侧腕关节置于主磁场的中心，从而增加图像信噪比，但缺点是舒适感较差，扫描时间过长时容易出现运动伪影。1. 如果需要同时进行双侧腕关节MRI检查，则常采用俯卧、双手头上位。这种双侧对扫描最适用于评价早期类风湿关节炎，另外也常用于单侧下尺桡关节半脱位。2.线圈的选择以及定位 腕关节的MRI诊断需要高

29、质量的图像，因此高信噪比表面线圈是必不可少的。依据设备厂家的不同，可选择的表面线圈种类众多，笔者常规使用SIEMENS 公司的包裹式表面线圈(CPFlex Coil，Small)，线圈中心通常 定位于桡骨茎突水平（图24-3-1）。对于压痛点局限或局部肿物的患者，可)（黏附一个维生素E胶囊作为定位标记，线圈中心也就定位于此水平。如果双侧腕关节同时扫描，如在早期类风湿性关节炎的增强扫描中，应选用相对更大的表面线圈或头线圈，增大扫描野（牺牲部分空间分辨力），最好同时包括腕关节、掌指关节和各个指间关节，以便全面观察病变分布。3.成像扫描方位的设定 腕关节常规进行正交三方位的MRI 扫描。冠状面通常是

30、观察三角纤维软骨复合体和腕骨间韧带最重要的方位（图24-3-2），矢状面，矢状面则是分析腕关节不稳定的主要方位（图24-3-3），而横断面则主要用于分析腕管综合征以及下尺桡关节的不稳定（图24-3-4），对于肿瘤性或感染性病变，则需要综合以上三个扫描方位共同分析。4.成像序列以及参数的选择 SE序列和FSE序列是腕关节MRI最常应用的序列。同其他大关节一样，临床上比较 可行的办法是进行SE TIWI和FSE T2WI 扫描，后者还经常和脂肪饱和技术联用（图24-3-5）。由于扫描时间的限制，上述2种序列一般只进行2D成像，但由于其最薄层厚一般在3mm以上，因而并不足以显示很多腕关E节结构（如月

31、骨、三角韧带、关节软骨、掌侧和背侧桡尺韧带等）。STIR序列也被经常应用，其对骨髓病变以及软组织病变的高敏感性是突出的优点，但缺点是扫描时间较长和图像信噪比较低。GRE序列在腕关节MRI中获得很大的重视，尤其是3D 扫描技术。3D 扫描突出的优点是可以获得无间隔的薄层图像(1mm)，这点对于显示细小而又复杂的腕关节结构非常有效。从临床实用角度，偏Tl权重或者偏T2*权重的3D序列均可应用（图24-3-6），后者对于三角纤维软骨盘病变的定性可能更有帮助。3D GRE 扫描也有其固有的缺点，如扫描时间相对更长，磁化率伪影更重，软组织对比，尤其是韧带的对比不如SE和FSE序列清晰等。三角纤维软骨复合

32、体是腕关节MRI 关注的重点之一。选择扫描序列时，应该选择短TE时间的序列（如SE TIWI，FSE PDWI以及GRE）重点观察其形态变化，而选择长TE的序列(FSE T2WI)或STIR序列或T2*WI重点观察其信号的变化。理论上，正常三角纤维软骨盘在所有序列上都应该表现为低信号。但是，如果采用上述短TE序列扫描，很多无症状腕关节的三：角纤维软骨盘都会出现信号异常增高，这种异异常信号虽然被认为是退变性改变，但并不具有明确的临床价值。 目前，一般认为FSE T2WI或STIR序列或T2*WI显示的水样信号异常才代表撕裂或穿孔(图24-3-7)。从扫描参数上，腕关节MRI要求的是高空间分辨力扫

33、描，在全身主要大关节中也是要求最高的。如在2D 扫描时，FOV 般设在80 -120mm，层厚3mm，扫描矩阵 256X256 才能满足诊断要求。二、 腕关节MRI造影技术传统X线腕关节造影是一种非常有效的诊断方法，应用非常广泛。腕关节MRI造影应用则相对较少，主要用于诊断三角纤维软骨复合体撕裂，其效价比尚待进一步研究明确。腕关节MRI造影一般只进行单腔造影，即桡腕关节造影。一般经腕背侧穿刺桡腕关。节腔，向关节腔内注射1.5-2. 5ml对比剂，运动后进行MRI 扫描。对比剂通常为稀释的钆造影剂溶液（浓度一般为2- 6rnmol/L）。有些作者推荐进行三腔造影，即分别穿刺桡腕关节、下尺桡关节和

34、中腕关节。他们人为，单纯桡腕关节造影会遗漏只累及三角纤维软骨复合体近端的病变，同时也可能遗漏某些三角纤维软骨盘和骨间韧带的断裂（有时这种断裂导致造影剂只进行单向流动）。三、血管内造影剂增强扫描腕关节的创伤性和退变性疾病一般不用进行血管内钆造影剂增强，但这种方法对于肿瘤性病变以及炎症性病变有一定的价值。在腕关节MRI中，血管内钆造影剂增强另一个突出的作用是针对早期类风湿关节炎的诊断。腕关节和手掌部小关节是类风湿关节炎最早累及的区域，早期病变经常只表现为滑膜增生和小关节周围充血水肿，血管内钆增强扫描是显示这些病变非常敏感的技术。一般患者俯卧，双手头上位，利用各种辅助定位装置（软垫、沙袋等）固定，尽

35、量使双侧腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节能够显示在同一层冠状面图像上，使用足够大的表面线圈或直接应用头线圈。血管内注射单倍剂量的Gd-DTPA(oImmol/k9)后，立刻冠状面脂肪抑制SE TIW1 扫描，FOV一般选用200- 300mm，层厚3-4mm，层间距为o3- o.4mm，矩阵 256X 220以上。正常关节区域一般没有明显强化，而增生滑膜和关节周围充血水肿部位均可以看到显著的强化(图24-3-8)。四、腕关节MRI检查的建议方案针对腕关节的MR1检查，笔者推荐两个检查方案。表24-3-1为笔者推荐的常规腕爷扫描方案，参数设定的前提是1. 5T 扫描仪( SONATA，SIE

36、MEN S)，常规使用包裹性表面线圈，仅扫描单侧腕关节。其他机请参考该方案并适当调整。表24-3-2针对类风湿关节炎患者设定，前提是1. 5T 扫描仪(SONATA，SIE-MENS)，使用较大的包裹性表面线圈或头线，其他机型请参考该方案并适当调整。一般俯卧、双手头上位，双手同时扫描。怀疑早期病变者，常规进行静脉内造影剂增强，注射后应该立即扫描，以免造影剂扩散至关节腔内，从而与增生的滑膜难以鉴别。第四节 髋关节的MRI检查髋关节的MRI检查在临床上应用非常遍，其最主要的原因是MRI对早期股骨头血坏死有着极高的诊断敏感性和特异性。因此，如何更早、更准确地对股骨头缺血坏死进行定性、定量诊断也就成为

37、MR1技术上最重要的环节之一。MRI在髋关节的另一个主要应用领域为髋臼唇的)损伤，如何提高髋臼唇病变的诊断能力也是MRI技术关注的重点问题。本节介绍的髋关节MRI技术也要针对以上2类病变。一、 髋关节MRI 常规检查技术1、 受检者的体位 患者一般采用仰卧位。技师只需要让患者躺在主磁场的中心并尽量保持两侧髋关节对称即可，通常不需要额外的特殊体位。2、 线圈的选择以及定位 髋关节MRI检查通常双侧同时扫描，一般选择体线圈或相控阵体部线圈，进行大FOV（350-400mm）的扫描。这种扫描方式能够解决绝大多数的临床问题，但对髋臼唇损伤有一定缺陷，主要原因在于大FOV导致了低的空间分辨力。如果临床怀

38、疑髋臼唇损伤，推荐只进行侧髋关节MRI 扫描。这时，可以选择一些信噪比相对更高的小表面线圈，同时使用较、的FOV(160-200mm)以获得更高的空间辨力。笔者常规使用SIEMENS 公司的包式表面线圈(CP Flex coil，Large)，从侧面包裹患侧髋关节。对于股骨头缺血坏死，推荐使用大FOV行双侧扫描。这是因为，股骨头缺血坏死经常同时累及双侧。而且，只要一侧存在股骨头缺血坏死，即使对侧髋无临床症状也可能已经坏死，双侧同时扫描才能对病变进行整的评价。有些作者推荐分2次分别扫描左右髋关节，这样可以使用较小的FOV以提高空间分辨力，期望提高范围小的股骨头死的诊断敏感性。但是，这种小FOV的

39、诊断优势并没有得到公认，但却明显延长了检查时间。3、 咸像扫描方位的设定 对于绝大多数的髋关节疾病，MRI检查不需要特殊的扫方位，只需要标准的横 断 面、冠状面以及矢状面，扫描应该将关节及关节周围软组织结完整包括。在临床工作中，为了节约检查时间，很多情况下可以只进行横断面和冠状面的扫描。对于股骨头缺血坏死，如果仅从诊断的度上说，单一的方位（比如冠状面）通常足；真诊断。但是，如果要对股骨头缺血坏死进行三维定位以及定量诊断，则通常要求进行三个方位的扫描，其中冠状面和矢状面扫描必不可缺的。 目前，国内应用最为广泛的骨头缺血坏死范围的定量测量正是基于标的冠状面和矢状面MRI图像（图24-4-1）对于髋

40、臼唇的损伤，可以采用下述三种定位中的任意一种：标准的横断面、冠状面及矢状面。采用斜矢状面和斜冠状面定2。首先，在标准冠状面图像上定位，平行于骨颈扫描获得斜矢状面图像，这种图像可决得前后髋臼唇的垂直断面；以斜矢状面图像为定位像，垂直于前后唇连线，即可获得斜冠状面，这种图像分析上下髋臼唇最佳（图24-4-2）。髋臼唇的辐散成像。按照第2中方法获得斜冠状面图像后，再次平行于髋臼缘进行斜面扫描，就可以获得包含整个髋臼圆周的矢状面图像，然后在此图像上定位2D辐射成像，圆心置于髋臼顶中心。也可以直接在斜冠状面图像上进行3D成像，然后进行辐射重建。4、 成像序列以及参数的选择 SF序列通常TR在500ms左

41、右，TE在20ms左右。SE TIWI不但能够提供高信噪比的解剖图像，其对骨髓病变也具有相当高的敏感性，而这点对于早期股骨头缺血坏死的诊断常重要。一般情况下，正 常骨髓在Sew上呈明显高信号，而绝大多数的骨髓病变均表现为低信号，因此常规应该避免进厅脂肪抑制SE TIWI 扫描，以防这种对比的丧失。由于髋关节区域黄骨髓和红骨髓的混合存在以及应力骨小梁的不均分布，SE TIWI上正常髋关节的骨髓虽然为高信号，但经常信号不均匀。这种正常信号的不均匀性使me TIWI较难确认轻微的骨髓充血水肿，而M种轻微的充血水肿又常常是股骨头缺血坏死最早期的改变。这种情况下，首先应该熟悉股骨头红黄骨髓和应力骨小梁的

42、分分布规律，其次可以选择血管内钆造影剂( Gd-DT-PA)增强，然后进行脂肪抑制 SE TIWI 扫瞄。钆增强脂肪抑制SE TIWI对于轻度的骨髓充血性病变非常敏感。SE T2-2WI(TR)TE=2 000ms/80ms)由于扫描时间长，目前在临临床工作中已经较少用，更多的情况是利用FSE T2WI进行替代扫描(图24-4-3)。与SE T2WI比较，FSET2WI最大的缺点在于骨髓的信号增高，从而很大程度上降低了其对骨髓充血水肿以及血管肉芽组织增生的显示能力，而这些恰恰早期股骨头缺血坏死的重要征象。因此，SE T2WI应该常规和脂肪抑制技术联用以加其对骨髓病变的诊断能力。STIR序列也是

43、髋关节MR1 扫描中经常应用的序列，它对于骨髓病变以及微小的损伤性病变具有极好的敏感性（图24-4-4）。STIR序列在中低场机器中应用较为广泛，但在高场强机器中应用较少，这主要是由哥STIR的扫描时间相对更长和信噪比相对更低，而高场强条件下脂肪饱和抑制的效果一般比较满意。不过，从笔者的经验看，即使在高场强机器中(1. 5T)，如果进行双侧髋关节大FOV 扫描，最好选用STIR序列，因为脂肪饱和抑制FSE T2WI 常常不能提供均匀的脂肪抑制效果；如果进行单侧小FOV 扫描，脂肪饱和抑制FSE T2Wl的效果通常比较满意。2D以及3D GRE序列在髋关节MR1描中也经常应用，其主要目标是髋臼唇

44、和关节软骨的病变。最常应用的序列为脂肪包和抑制Tl 权重2D或3D 扰相梯度回波。ASH或FSPGR)，通常用于显示关节软骨的形态改变。对于髋臼唇病变，可以选用相对长TR（ 600ms左右）、中等 TE (12-20ms左右)、小翻转角(20。)的2D T2*WI（图24-4-5）；也可以选用3D T2*Wl 扫描，后进行辐散重建以显示髋臼唇的病变。二、 髖关节MRI造影技术髋关节MRI造影检查主要针对髋臼唇以及关节软骨的病变，在其他病变中则较少使用。一般只进行 单侧髋关节的直接法IRI造影，扫描时最好应用表面线圈，并进行高分辨力扫描（FOV =160-200mm，层厚3- 4mm，矩阵 25

45、6 ><192以上）。一般在透视引导下经前方直接穿刺髋关，确认针尖位于关节囊内后注入对比剂。对比剂可以为碘造影剂和稀释钆造影剂的混物，也可单纯为稀释的钆造影剂，不过前者可以获得传统的x线造影，推荐使用。对比剂的总量为10-20ml，对比剂中钆浓度为2- 6mmol/L。在某些情况下，对比剂中也可以增加利多卡因。增加利多卡因的1的主要作用是明确疼痛是否由关节内疾患引起。注射利多卡因后，如果髋关节疼痛减轻或消失，则基本可以明确病因位于关节内。关节腔内注射完成后，主要选用以下两种序列进行扫描：脂肪饱和抑制或水激发SE TIWI，依据不同的检查目的扫描不同的SE TIWI，依据不问的检查目

46、的扫描不同的方位（图24-4-6）；脂肪饱和抑制 2D或3D扰相梯度回波序列（FLASH或FSPGR）TIWI。后者由于可以获得更薄的层面以及任意平面重建能力，对于软骨病变以及髋臼唇病变更有优势。三、 血管内造影剂增强扫描同其他关节一样，血管内造影剂增强扫描也主要应用在感染性疾病、关节周围肿瘤性疾病以及关节滑膜性病变中。有作者认为，血管内造影剂增强加脂肪抑制SE TIWI检出早期股骨头缺血坏死的充血期非常有效，但与STIR序列或脂肪饱和抑制 FSEI2WI序列相比较，并不清楚此种技术是否更加敏感性。也有作者对股骨头缺血坏死进行动态对比增强MR1 扫描，期望能够比常规MRI 扫描更早期诊断股骨头

47、缺血坏死或测股骨头坏死区域内部的血供变化，但笔者并不认为这种技术有临床实用价值。四、髋关节MRI检查的建议方案表24-4-1针对股骨头缺血坏死以及其他常见髋关节疾病，双髋同时扫描，常规使用控阵体线圈。表24-4-2和表 24-4-3主要汁对髋臼盂唇损伤以及髋关节软骨损伤，只扫描单侧髋关节，常规使用较大的包裹性表面线圈。第五节 膝关节的MRI检查在骨关节系统中，膝关节MRI是最为广泛接受、诊断价值也最为公认的诊断方法之一。MRI对于众多的膝关节病变，包括外伤导致的各种急性和慢性关节内紊乱以及关节周围软组织损伤、关节感染性疾病、肿瘤性疾 詈病以及骨髓疾病均有相当的诊断价值。从检查技术的角度看，最好

48、是针对不同类型的病设计不同的MRI 扫描，这样才更具有针对性。但是，由于各种病变临床症状和体征的重叠，上述所谓“针对性”的MRI 扫描在实际临床应用中很难实现。另一方面，在关节创伤中，膝关节的各种结构均可能合并损伤，应用上述“针对性”的检查就有可能遗漏其他重的病理改变。因此，在设计常规膝关节RI 扫描技术时，应该充分考虑关节MRI诊断谱广的特性，设计能够针对绝大多数关节疾病的检查套餐，从而充分体现关节MRI全面诊断的优势。一、 膝关节MRI 常规检查技术（一） 受检者的体位 膝关节MRI检查时，患者最常采用仰卧2，患膝自然伸直，不必特别强调患膝关节是否处于外旋15。- 20。的状态。利用各种辅

49、助固定装置使关节处于稳定舒适的状态，以利于患者配合相对长时间的扫描。当患膝不能伸直时，可以进行屈曲位扫描，屈曲的角度依具体情况而定。此时，应该患膝下方适当垫高并稳定固定，因为不稳定的固定会导致扫描过程中患膝的轻微颤动，从而出现运动伪影。如果为了更好评价髌股关节的不稳定，以使患膝屈曲10。-30。后进行扫描。（二） 线圈的选择以及定位表面线圈和相对高分辨力、高信噪比的扫描是膝关节MRI 扫描中必不可少的。目前已经有多种商用的膝关节专用或通用表面线圈可供选择，而且也已经出现了信噪比更高的多通道膝关节线圈。笔者常规采用SI-EMENS公司的包裹式表面线圈(CP Flex_,oil，Large)，包绕

50、整个膝关节，线圈的中心通常定位于髌骨下缘水平。除了良好的图像信噪比，膝关节MRI还要求相对高的空间分辨力。理论上说，分辨力越高越有利于微小病变的发现，但代价是图像信噪比下降以及扫描时间的延长。从实际应用的角度看，2D膝关节扫描的FOV最好设定在150160mm，层厚3-4mm，矩阵至少应该在256 X 192以上。随着场强的提以及线圈技术的发展，高分辨力扫描将是膝关节MRI 扫描的主要发展方向之一。（三） 成像扫描方位的设定如前所述，笔者推荐膝关节常规进行全的MRI 扫描，因此三个扫描方位缺一不可。矢状面通常是最重要的扫描方位，因为是诊断半月板病变和交叉韧带病变最主要6依据，常规应该垂直于股骨

51、内外髁后缘的连线进行扫描(图24-5-1)。冠状面扫描也非常重要，它是诊断内外侧副韧带病变的主要依据，同时也用于辅助诊断半月板和交叉韧带的病变，常规应该平行于股骨内外髁后缘连线进行扫描(图24-5-2)。尽管有些MRI中心并不常规扫描横断面，但横断面对于全面诊断是必不可少的，因为它是评价髌后缘软骨的最好方位，同时也能很好地显示各种肌腱、韧带的病变。有些作者推荐进行外旋15。-20。的斜矢状面扫描，而不进行上述的标准矢状面扫描。小旋15。-20。的斜矢状面一般平行于前交叉韧带的长轴(图24-5-3)，从而被认为可以提前交叉韧带病变的诊断准确性。但笔者并不推荐这种方式为常规，理由有以下2点：标准矢

52、状面足以诊断绝大多数的前交叉韧带伤；斜矢状面扫描使半月板的切面形态一定的变形，可能影响半月板病变的诊断。在笔者所在的MRI中心，斜矢状面仅仅被作一种补充扫描手段。为了实现斜矢状面扫苗，可以通过以下2种方法：给患者摆位时，直接让患膝外旋15。-20。；不必计较体位，常规扫描冠状面和矢状面；然后按显示出的前交叉韧带长轴进行斜矢状面的精确定位。对于半月板病变，有时采用2D辐射扫描方式。通常先行轴位定位像，确定辐射成像的中心点，以中心点为扫描中心对半月板进行放射状扫描成像。事实上，随着软硬件设备的提高，目前多采用3D采集，然后再进行辐射重建(图24-5-4)。（四） 成像序列以及参数的选择由于膝关节M

53、RI检查的广泛应用，各种MRI检查序列的价值均被广泛探讨过，而各序列均有其特定的优点和缺点。因此，很难选择所谓的标准化最佳成像序列，这里只能就每种序列的选用原则进行大致的探讨。SE作为最经典的成像序列，可以保持较长时间不动的任何关节MRI 扫描中均应该考虑。SE TIW1（ TR约为500ms，TE为12- 20ms）具有信噪比较高、解剖显示好、扫描时间相对较短的特点，再加上SE TIWI对旨髓病变的高敏感性，使SE TIW1还被广泛应用。理论上，SE TIWI诊断半月板病变较为敏感，但实际应用中笔者发现，损伤半月板与关节液的对比经常较差，半月板内部的信号变化受窗宽窗位的影响很大(图24-5-

54、5)，从而影响诊断。另外，正常前交叉韧带在SE TIWI常显示为张力下降、细小、信号增高等，容易误为损伤(图24-5-6)。SE T2WI应该是诊断膝关节各种韧带断裂的主要序列，而且也是很多非创伤性关节病变的主要定性手段，因此必不可少。但是，SE T2WI过长的扫描时间是应用中的主要障碍，尤其是在繁忙的MR1中心。目前，很多中心已经利用FSE(TSE) T2WI替代了标准的SE T2WI 扫描。当然，为了防止细节分辨能力的下降，FSE T2WI-般不采用过长的回波链（7个以内）；同时，为了克服脂肪高信号的影响，FSE T2WI经常和脂肪抑制技术联用。对于韧带重建术后怀疑再次断裂患者，FSE T

55、2Wl 具有最小的磁化率伪影(图24-5-7)，因而优于SE T2WI以及T2*WI，应该为首选。质子权重像( PDWI)可以和T2WI同时获得，一般是同时获取FSE PDWI和FSET2WI。与SE PDWI不同，FSE PDWI 由于采用了较长的TR(3 000ms以上)和有效 TE后的回波的影响，关节液为高信号，从而能够和半月板以及关节软骨形成比较良好的对比。脂肪饱和抑制的FSE PDWI对于半月板以及关节软骨病变非常有效（图24-5-8），而且图像信噪比明显高于相应的FSET2Wl。STIR序列主要用于骨髓性病变和关节软骨病变的检查。从图像对比和诊断能力上说，STIR和脂肪饱和抑制 F

56、SE T2WI类似，据具体的设备情况两者择一即可。在高场强条件下，脂肪饱和抑制FSE T2WI在膝关节一般均可以获得良好的效果，因此应用更为广泛。梯度回波序列(GRE)种类众多，通过参数的可以获得多种不同的对比，而且新的序列又不断出现，因此选择起比较困难。总的说来，GRE序列在膝关节的应用主要针对的是半月板病变和关节软骨病变，对韧带病变以及骨髓病变的诊断能力则较差。应用较多的序列之一为长TR (600ms左右)、中等TE(12- 20ms)、小翻转角(20。)的2D FLASH多层 T2*WI，其诊断半月板病变的敏感性较高(图24-5-9)，而且半月板内异常信号与正常半月板的对比良好，关节积液

57、（亮）与关节软骨（中等亮）间的对比也比较好，但此序列显示骨髓水肿的能力较差（图24-5-10）。由于GRE序列中短TR的应用，使3D扫描可以在合理的时间内完成。3D 扫描所 F具有的3个优点，即相对高的图像信噪比、无间隔的连续薄层图像、和任意方位重建能力，使其在诊断膝关节软骨病变中占据很大的优势。常用的序列包括3D扰相TIWI GRE(3D FLASH TIWI)，3D 稳态自由进动(3DFISP)，3D双回波稳态(3D DESS)。(1) 3D FLASH TIWI:一般联合脂肪抑制技术使用，可以采用脂肪饱和抑制或水激发技术。TR为25- 50ms，TE约为10ms，翻转角40。-50。此序

58、列关节软骨显示为高信号，与低信号的关节液、低信号的骨和骨髓结构（脂抑技术）形成鲜明的对比。(2) 3D FISP:由于可以使用最短的TR以及TE，此序列适合于进行高分辨率3D 扫描，翻转角一般设置为40。-50。以提高软骨的信号。(3)3D DESS:此序列的重度T2对比使关节液和关节软骨间形成极佳的对比，其信噪比高于3D FISP，而扫描时间与3D FISP类似（图24-5-11）。随着磁共振硬件设备的进展，骨关节MIR一个最大的趋势就是高分辨力高信噪比扫描，目前已经可以在合理的时间内获得各向同性分辨率的3D 数据。各向同性即意味着将极大提高3D 数据的任意方位重建的图像质量，这点非常有利于关节疾病的诊断，因为众多的关节结构都是处于非标准正交状态。这种设备的发展趋势将促使3D扫描支术在骨关节MRI领域受到越来越广泛的重视。（五） 成像伪影的处理在膝关节MRI矢状面扫描中，如果相位编码方向选择前后方面，腘动脉的搏动将造成条弧形的伪影重叠于矢状面图像上