慢心衰竭合并室心律失常的处理

1、慢性心力衰竭合并室性心律失常的处理慢性心力衰竭合并室性心律失常的处理马爱群马爱群西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院三、慢性心衰合并室性心律失常三、慢性心衰合并室性心律失常流行情况流行情况处理方法处理方法诊治要点诊治要点一、研究背景1、流行情况、流行情况心力衰竭系大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，心力衰竭系大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，预后差，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相仿，心律失常和猝年存活率与恶性肿瘤相仿，心律失常和猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦点。死是其主要死因之一，是目前研究的焦点。（neubauer s. n engl j med. 200

2、7; 356(11):1140-51）心力衰竭心律失常危害巨大，已成为我国严重的医疗心力衰竭心律失常危害巨大，已成为我国严重的医疗和公共卫生问题。和公共卫生问题。chf合并合并va的流行情况的流行情况v chf合并的合并的va包括室早包括室早 (pvb)、非持续性室速、非持续性室速 (nsvt)、持续性室、持续性室速速 (svt)、尖端扭转性室速、尖端扭转性室速 (tdp) 、心室颤动、心室颤动 (vf)及猝死及猝死（scd）。）。v 在各种病因和不同程度在各种病因和不同程度 chf患者中，患者中，pvb或或/和和nsvt的发生率相的发生率相当高。当高。 24h动态心电图动态心电图 (holt

3、er)监测的结果发现：监测的结果发现： 60%90%的无症状左室功能不全患者有频发或复杂的无症状左室功能不全患者有频发或复杂pvb、40%60%有有nsvt，而有症状，而有症状chf患者合并频发和复杂的患者合并频发和复杂的pvb约约95%，合并，合并nsvt约约85%； va特别是特别是nsvt的发生率与的发生率与nyha心功能分级及左室射血分数心功能分级及左室射血分数 (lvef)相关，但其与心脏性猝死相关，但其与心脏性猝死( scd)的关系则较为复杂。的关系则较为复杂。（zipes dp, et al. european heart journal (2006) 27, 20992140.

4、）一、研究背景2、循证医学试验带来的失望和反思、循证医学试验带来的失望和反思抗心律失常的里程碑抗心律失常的里程碑-cast试验和试验和sword试验：试验： 患者死亡率增加患者死亡率增加-结果令人失望！结果令人失望！反思：出路是什么？为什么？反思：出路是什么？为什么？ 如何做？如何做？一、研究背景3、出路是什么？、出路是什么？临床医生两难窘境，该如何选择？临床医生两难窘境，该如何选择？ 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要抗心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要抗心律失常治疗；心律失常治疗； 但是，绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。但是，绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。寻找新的

5、抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已成为临床医生期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心成为临床医生期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。律失常防治的根本出路。一、研究背景4、为什么？、为什么？传统抗心律失常药物存在研究模型的误区：传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子通道及其亚型发生了改变。通道及其亚型发生了改变。-正常心脏正常心脏衰竭心脏。衰竭心脏。将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据

6、，显然存在显然存在治疗靶点选择上的错误，与实际不符。治疗靶点选择上的错误，与实际不符。一、研究背景5、衰竭心脏离子通道表达发生哪些改变？、衰竭心脏离子通道表达发生哪些改变？心力衰竭时心脏主要离子通道的变化心力衰竭时心脏主要离子通道的变化(nattel s, et al. physiol rev, 2007; 87: 425 - 456) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收）通道通道电流电流通道蛋白质通道蛋白质na+inatnav1.1 nav1.2 ？ nav1.3 ？ nav1.4 ？ nav1.5 nav1.6inalna

7、v1.7？ nav1.8？ nav1.9？ k+ik1kir2.1 kir2.2ito1kv1.4 kv4.1 ？ kv4.2 kv4.3ito2？ikskv7.1ikrkv11.1ikur？kv1.5 ？ikatpkir6.2 ？ca2+icalcav1.2 cav1.3 ？icatcav3.1 ？ cav3.2 ？incxncxiserca2aserca2a存在的问题：存在的问题：检测非同步性检测非同步性模型的多样性模型的多样性结论不确切性结论不确切性一、研究背景6、我们的主要研究进展、我们的主要研究进展（1）发现大鼠心力衰竭时工作肌细胞：）发现大鼠心力衰竭时工作肌细胞： 钠通道亚型表达谱

8、心脏型钠通道亚型表达谱心脏型/神经型比例失调，神经型比例失调，ina,t减小，减小，ina,l增大，参与心力衰竭心电重构，比索洛尔干预可增大，参与心力衰竭心电重构，比索洛尔干预可部分逆转这一过程。部分逆转这一过程。 （geru wu & aiqun ma*. biophysical society 51st annual meeting march 3-7, 2007) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收）一、研究背景（2）发现大鼠心力衰竭时窦房结细胞：）发现大鼠心力衰竭时窦房结细胞： 功能低下与神经型钠通道功能低下与

9、神经型钠通道scn1a和和scn8a表达下调表达下调有关，比索洛尔干预可部分逆转，进而改善心力衰竭有关，比索洛尔干预可部分逆转，进而改善心力衰竭窦房结功能。窦房结功能。 （du y & ma aq*. pflugers archiv- eur j physiol. 2007; 454(3):451-459)一、研究背景（3）我们与剑桥大学合作研究发现：）我们与剑桥大学合作研究发现： scn5a基因敲除后窦房结功能异常，房室传导减慢，基因敲除后窦房结功能异常，房室传导减慢，心室不应期增加，发生室性心动过速。心室不应期增加，发生室性心动过速。 （lei m & ma aq &

10、; grace aa & huang clh. j physiol-london. 2005; 567(2):387-400) 二、研究的必要性及意义国内外研究及我们的前期实验结果初步提示，国内外研究及我们的前期实验结果初步提示，心力衰心力衰竭发展过程中，心脏离子通道呈竭发展过程中，心脏离子通道呈“谱谱”样变化样变化。部分。部分离子通道亚单位发生改变后，其他相关离子通道亚单离子通道亚单位发生改变后，其他相关离子通道亚单位位可能可能通过表达的通过表达的“上调上调”或或“下调下调”来代偿，从而维来代偿，从而维持心肌细胞电活动相对稳定。持心肌细胞电活动相对稳定。7、继续研究的必要性、继续研究

11、的必要性细胞电生理功能细胞电生理功能亚单位合成、亚单位合成、组装、转运组装、转运其他相关离子其他相关离子通道及其亚单位通道及其亚单位功能修饰功能修饰单个离子通道单个离子通道代偿反馈调节代偿反馈调节 降解降解? 同源反馈调节同源反馈调节二、研究的必要性及意义因此，我们提出：因此，我们提出： 离子通道谱稳态调节离子通道谱稳态调节代偿机制假说代偿机制假说： 心力衰竭发展过程中离子通道谱改变存在稳态调心力衰竭发展过程中离子通道谱改变存在稳态调节和代偿机制，心律失常、猝死是这种稳态调节和代节和代偿机制，心律失常、猝死是这种稳态调节和代偿不足的后果。偿不足的后果。但是仍需深入研究加以验证。但是仍需深入研究

12、加以验证。二、研究的必要性及意义 -受体阻滞剂和受体阻滞剂和acei抗心律失常作用的提示：抗心律失常作用的提示： 虽然二者不直接作用于某个离子通道，但在心衰的临虽然二者不直接作用于某个离子通道，但在心衰的临床治疗中发现，其具有明显抗心律失常作用。我们的床治疗中发现，其具有明显抗心律失常作用。我们的研究也证实，研究也证实， -受体阻滞剂在调节离子通道谱的同时，受体阻滞剂在调节离子通道谱的同时，可改善衰竭心脏的电重构。可改善衰竭心脏的电重构。(maltsev va, et al. cell mol life sci. 2002; 59(9): 1561-1568)(l allier pl, et

13、al. j am coll cardial. 2004; 44:159-164) (geru wu & aiqun ma*. biophysical society 51st annual meeting march 3-7, 2007) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收)提示：提示：新的抗心律失常药物的作用靶点不是单个离子新的抗心律失常药物的作用靶点不是单个离子通道，而是对离子通道表达谱的调节。通道，而是对离子通道表达谱的调节。但是仍需进一但是仍需进一步研究证实。步研究证实。8、 chf治疗有效的治疗有效的vav

14、心室颤动心室颤动(vf)，猝死，猝死(scd)v 持续性室速持续性室速(svt) ，不论有无血流动力学障碍，不论有无血流动力学障碍v 多形性室速，不论持续或非持续多形性室速，不论持续或非持续v 非持续性室速非持续性室速(nsvt)？9、chf合并合并vt、vf的处理的处理v急性发作的持续性急性发作的持续性vt、vf可用电复律（可用电复律（i类推荐）类推荐）或（和）药物治疗。或（和）药物治疗。v发作中止后，按个体化原则给予发作中止后，按个体化原则给予预防性药物预防性药物进行进行治疗。治疗。10、chf合并合并nsvt的处理的处理v 没有证据表明抑制没有证据表明抑制nsvt对于对于hf患者的预后具

15、有有利作患者的预后具有有利作用。用。（singh sn,et al. n engl j med 1995;333:7782.）v 无症状性无症状性nsvt不需采用抗心律失常药物治疗。不需采用抗心律失常药物治疗。v 如果如果nsvt导致症状且需要治疗时，胺碘酮可能是最安导致症状且需要治疗时，胺碘酮可能是最安全的药物。全的药物。（zipes dp， et al. european heart journal (2006) 27, 20992140.）11、chf合并合并scd的处理的处理v hf患者约患者约50%死于死于scd。抗心律失常药物治疗可以降低。抗心律失常药物治疗可以降低scd危险的证据

16、危险的证据很少。很少。v scd-heft试验试验显示具有显示具有hf（nyha ii级和级和iii级）和级）和lvef35%的患者经的患者经胺碘酮胺碘酮治疗后对存活率无益。治疗后对存活率无益。（bardy gh, et al. n engl j med. 2005;352:225237.）v 2项小型试验项小型试验显示显示icd治疗并不能改善由非缺血性治疗并不能改善由非缺血性dcm所致所致hf患者的存活患者的存活率。率。v 然而，然而，scd-heft试验证实试验证实icd治疗可以降低总死亡率治疗可以降低总死亡率23%。这与。这与definte结果一致。结果一致。v icd联合双腔起搏可以短

17、期（随访联合双腔起搏可以短期（随访12年）改善高度年）改善高度hf患者（患者（nyha iii级级和和iv级）的生存率，减轻症状。级）的生存率，减轻症状。12、chf合并合并va（室早）的药物处理（室早）的药物处理v传统抗心律失常药物处理：传统抗心律失常药物处理： 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性vt可改善生存率。可改善生存率。 多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于hf时），对生存终点有不时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如利影响，应避免使用，如a类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、类（奎尼丁、普鲁卡

18、因酰胺）、c类（氟卡尼、类（氟卡尼、英卡尼）及某些英卡尼）及某些类药物如类药物如d-索他洛尔。索他洛尔。 对于非持续性、无症状对于非持续性、无症状va除除受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。 用于用于hf合并合并va的治疗，胺碘酮是惟一对生存终点呈中性作用抗心律失常药，的治疗，胺碘酮是惟一对生存终点呈中性作用抗心律失常药，可用于可用于hf伴症状性伴症状性va。但因其心脏外不良反应，故不宜常规或预防应用于。但因其心脏外不良反应，故不宜常规或预防应用于hf伴频发室早或无症状性、非持续性伴频发室早或无症状性、非持续性vt治疗。治疗。chf合并合并va的药物处理

19、的药物处理v非传统抗心律失常药物处理：非传统抗心律失常药物处理： acei 降低降低mi+hf患者患者scd风险约风险约3050。 smole试验试验 n engl j med 1995:332:80-85. trce 试验试验 n engl j med 1995:333:1670-76. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低降低chf scd风险风险30。 （n.engl j med 1999:341:709-17） 他汀类药物降低他汀类药物降低chf死亡率，包括死亡率，包括scd。 （cardiovasc med. 2006; 976）chf合并合并va误区误区v见见va就治；就治；v一类一类抗心律失常抗心律失常药物；药物；v预防性治疗。预防性治疗。vchf离子通道谱改变是离子通