肺栓塞的诊断、危险分层和治疗

1、肺栓塞的诊断、危险分层和治疗诊断和危险分层PE的症状表现多样，在诊断时具有一定的挑战性。一旦怀疑 PE,可使 用Wells或Geneva评分来确定预测概率。在预测概率低-中危的患者 中，可通过检测D-二聚体来辅助诊断，阴性结果或可排除 PE。在低预测概率的情况下，还可应用PE排除标准。若患者不伴有以下任意一项，则无需进一步成像检查即可排除 PE:? >50 岁；?心率2100次/分；?在空气中的血氧饱和度<95% ;?腿部肿胀；?咯血；?近期创伤或手术；? PE或DVT病史；?激素疗法。对于中-高预测概率或D-二聚体阳性的患者，应进行胸部增强 CT血管 造影明确。一旦确诊PE,则需

2、进行危险分层。PE患者的短期死亡率通常由血流动 力学紊乱和右心室衰竭驱动。低风险患者一般进行抗凝治疗，可不必住 院治疗。单个亚段PE但无DVT、活动性癌症或症状的患者或无需进行 抗凝治疗。无论是否进行血流动力学辅助支持，大面积PE患者（高危） 均需立即进行干预，包括溶栓和血栓切除术。 血压正常的患者可使用临 床风险评分如肺栓塞严重程度指数（PESI）评分及其简化版本sPESI、 以及检测右心室应变的成像方式和生物标志物进行进一步的危险分 层。通过生物标志物和影像学显示的右心室应变可预示高风险和次大面 积PE,患者的预后更差，需要进行更积极的治疗。PE的治疗一旦PE确诊，应立即开始抗凝治疗。对于

3、需要进行溶栓、导管导向治 疗或栓子切除术的患者而言， 应首选普通肝素。因为它有利于更灵活地 选择治疗策略。一旦达到血流动力学稳定，直接口服抗凝剂便为低危和 中-高危患者的一线治疗方法。大面积PE患者可考虑进行系统性溶栓治 疗，以降低死亡率和复发率。尽管未观察到短期死亡率的显著性降低， 但在没有禁忌证的情况下，仍 建议高风险白次大面积PE患者进行系统性溶栓治疗，以改善血流动力 学、逆转右心室扩张、预防血流动力学失代偿。然而，系统性溶栓治疗与大出血相关，包括6%的大出血和3%的颅内出血。有系统性溶栓禁 忌证的患者，可进行半剂量溶栓治疗，以改善右心室应变和肺动脉压力。1 .导管导向治疗考虑到系统性溶

4、栓治疗的大出血风险，可进行导管导向治疗，以减少溶栓药物的剂量或避免溶栓药物。目前主要采用两种方法：导管导向溶栓 治疗和机械血栓切除术。总体而言，导管导向治疗的相关风险较低，颅 内出血风险为0.35% ,主要并发症风险为4.6%。指南建议，有相对禁 忌证的中-高危PE患者使用导管导向溶栓治疗；建议有绝对禁忌证或溶 栓治疗失败的患者采用导管导向血栓切除术。2 .外科栓子切除术对于有溶栓治疗绝对禁忌证、溶栓治疗失败或在溶栓治疗前有可能导致 死亡的心源性休克患者，推荐外科取栓治疗。对于右心血栓或血栓穿过 卵圆孔（运送中的血栓）的患者，手术取栓被认为是一线治疗。手术取 栓的风险取决与患者的基线血流动力学

5、状态和合并症，据报道其风险0 11%。3 .机械循环支持高危PE和心源性休克、心脏骤停或血流动力学衰竭的患者，应考虑进 行机械循环辅助支持治疗。当与上述治疗相结合时，静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membraneoxygenation,VA-ECMO )是有效的，患者具有良好的生存率和低并发 症风险。VA-ECMO可提供完整的血流动力学支持，与氧合器结合(输 出量高达5-6L),为患者提供氧合和通气支持。重要的是，VA-ECMO可绕过肺循环，降低右室预负荷，减少右室扩张，且不影响肺动脉压力。在PE病例中，还描述了使用心脏泵的右心室支持治疗。在PE患者中,尚无研究比较这些装置与 VA-ECMO的疗效和安全性。4 .支持性护理和随访若患者无法耐受抗凝治疗，则指南建议使用下腔静脉过滤器。目前，前 瞻性试验尚未证明，在抗凝治疗时联合使用下腔静脉过滤器是否有益， 但可在严重、移动或近端 DVT患者中使用。对于可回收过滤器，应尽 快移出。此外，患者应进行门诊随访，以评估 PE复发，指导进一步抗凝策略， 进行全面的凝血功能评估，并评估可能的持续性右心室功能障碍和慢性 血栓栓塞疾病。结论PE是一种常见的临床疾