普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表

1、普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级: 学生 本人 基本 情况姓 名 性 别 出生年月日民 族贴一寸彩照身份证 号码政治 面貌入学前户 口城镇 农村考生号毕业 学校个人特长 孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家庭固定联系电话 (区号)-家庭 成员 及监 护人 情况姓 名 年龄与本人关系工作（学习）单位职业（无工作的注明下岗、待业，农村填务农）每月收 入(元)健康状况家庭 经济 状况 及有 关信息家庭人口数( )人，全家年收入( )元，人均月收入( )元。 学生本学年已获资助情况：

2、 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业 人，外出打工 人。家庭欠债情况： 。耕地 亩，森林 亩，果园 亩，养殖情况：猪 头，牛 头，羊 只，鱼 公斤，鸡、鸭、鹅共 只。 其它情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）： 年 月 日父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。父亲或监护人（签名及盖手印）： 母亲或监护人（签名及盖手印）： 年 月 日父亲或监 护人单位 审批意见（无工作单位的此栏不填）该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资

3、、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字： 经办人签字： 单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：单位详细地址： 年 月 日母亲或监 护人单位 审批意见（无工作单位 的此栏不填）该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字：

4、经办人签字： 单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：单位详细地址： 年 月 日村委会（农村）或居委会 （城镇）意见家庭每月总收入： 元（每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等）。简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字： 经办人签字： 单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：单位详细地址： 年 月 日乡、镇政府或 街道办 事处意 见家庭每月总收入： 元（每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等）。简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系