高血压诊疗的热点和思—降压的两个度沈法荣

1、高血压诊疗的热点和思考高血压诊疗的热点和思考 -降压的两个度（幅度和速度）降压的两个度（幅度和速度）沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2009.06.26 zspe2009.06.26 zspeprogression to severe htchfstrokechdtotal mortalitycv mortality-94*-53%*-40%*-16%*-13%-21%*p140 mm hgsbp 140 mm hg的患者，舒张压的患者，舒张压80mm hg80mm hg时，时，心血管事件发生风险显著增加心血管事件发生风险显著增加舒张压舒张压(mm hg)(mm hg)808080-9

2、080-909090心血管事件风险心血管事件风险(%)(%)framinghamframingham研究：研究：舒张压与心血管事件风险的关系舒张压与心血管事件风险的关系 kannel wb et al. am j cardiol 2004; 94:380-384.舒张压舒张压(mm hg)(mm hg)心血管事件相对风险心血管事件相对风险(%)(%)p p0.001vs.0.001vs.基线基线shepshep研究中，研究中，47364736例单纯收缩期高血压的老年患者，例单纯收缩期高血压的老年患者，舒张压过度降低显著增加事件发生风险舒张压过度降低显著增加事件发生风险somes gw,et a

3、l.arch intern med. 1999 sep 27;159(17):2004-9. shepshep研究研究: :舒张压过度降低显著增加事件发生风险舒张压过度降低显著增加事件发生风险invest:invest:收缩压收缩压(mmhg)(mmhg)messerli fh,et al. ann intern med. 2006 jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件主要终点事件(%)(%)110110110-120110-120120-130120-130130-140130-140140-150140-150150-160150-160160160主要终点包括全因死

4、亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗收缩压与主要终点事件的发生呈现收缩压与主要终点事件的发生呈现j j型曲线，且在型曲线，且在119 119 mmhgmmhg时事件发生率最低，拐点是时事件发生率最低，拐点是112 mmhg112 mmhginvest:舒张压舒张压(mmhg)(mmhg)messerli fh,et al. ann intern med. 2006 jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件主要终点事件(%)(%)606060-7060-7070-8070-8080-9080-9090-10090-100100-110100-11011

5、0110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对对investinvest研究中研究中2257622576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现点事件的发生呈现j j型曲线，且在型曲线，且在84 mmhg84 mmhg时事件发生率最低，拐点是时事件发生率最低，拐点是72 mmhg72 mmhg舒张压与心梗事件发生的关系舒张压与心梗事件发生的关系心梗、卒中事件心梗、卒中事件(%)(%)606060-7060-7070-8070-8080-9080-9090-10090-

6、100100-110100-110110110舒张压舒张压(mmhg)(mmhg)messerli fh,et al. ann intern med. 2006 jun 20;144(12):884-93. 舒张压与心梗发生危险呈舒张压与心梗发生危险呈j j型曲线，舒张压与卒中发生危型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现险不呈现j j型曲线型曲线心梗心梗卒中卒中j j曲线再探讨曲线再探讨：tnttnt分析发现血压对于冠心病患者不宜过低分析发现血压对于冠心病患者不宜过低对一项关于胆固醇对一项关于胆固醇“低一点低一点, ,好一点好一点”的大型临的大型临床试验床试验(tnt(tnt研究研究) )进行分析

7、发现，血压并非降进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即便即便ldl-cldl-c水平降得很低，收缩压和舒张压与水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的心血管事件之间的“j j形曲线形曲线”关系还是存在关系还是存在的的 2009, ash结果和结果和investinvest研究一样，相对于收缩压研究一样，相对于收缩压130 130 140 mm hg140 mm hg和舒张压和舒张压70 70 80 mm hg80 mm hg的患者，的患者，收缩压收缩压110 mm hg110 mm hg和舒张压和舒张压60 mm hg6

8、0 mm hg的患的患者发生心血管事件的风险分别增加者发生心血管事件的风险分别增加3 3倍和倍和3.33.3倍。倍。不同的是，在不同的是，在tnttnt研究中，发病率和死亡率曲线研究中，发病率和死亡率曲线拐点的低限血压是收缩压拐点的低限血压是收缩压140.6 mm hg140.6 mm hg，舒张压，舒张压79.8 mm hg79.8 mm hg，这比在，这比在investinvest研究中观察到的要研究中观察到的要高。高。 j j曲线再探讨曲线再探讨：tnttnt分析发现血压对于冠心病患者不宜过低分析发现血压对于冠心病患者不宜过低庆幸的是，庆幸的是，j j形曲线的拐点相对平缓，也形曲线的拐点

9、相对平缓，也就是说，只有在血压降得太低的时候，心就是说，只有在血压降得太低的时候，心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于低于60 mm hg60 mm hg，心血管事件发生风险就，心血管事件发生风险就增加了增加了4 4倍倍. . j j曲线再探讨曲线再探讨：tnttnt分析发现血压对于冠心病患者不宜过低分析发现血压对于冠心病患者不宜过低value: value: 络活喜更强效但低血压发生率低络活喜更强效但低血压发生率低julius s et al. lancet. june 2004;363.缬沙坦缬沙坦 (n= 7649)(n= 7649)氨氯地平氨氯

10、地平 (n = 7596)(n = 7596)mmhgmmhgsitting dbp by time and treatment groupsitting dbp by time and treatment groupmmhgmmhgbaselinebaseline1 1242448482 23 34 46 61212181830303636424254546060666675758585808090900 01.01.02.02.01 1242448482 23 34 46 6121218183030363642425454606066663.03.0缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平sbps

11、bp的差异的差异1.01.04.04.05.05.0月月( (或终末随访或终末随访) )月月( (或终末随访或终末随访) )晕厥发生率晕厥发生率络活喜组络活喜组1.0%1.0%撷沙坦组撷沙坦组1.7%1.7% 59%; 59%; p p0.00010.0001accomplish:accomplish:络活喜更强效但低血压发生率低络活喜更强效但低血压发生率低accomplishaccomplish研究中的研究中的sbpsbpmmhgmmhgmonthmonth5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042pa

12、tientspatients hctz/hctz/贝那普利贝那普利n=5762n=5762氨氯地平氨氯地平 / / 贝那普利贝那普利n=5744n=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm hg131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm hg0.9/1.1 mm hg0.9/1.1 mm hgjamerson k et al. n engl j med 2008;359:2417-28.jamerson k et al. n engl j med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率低血压症状发生率氨氯地平组氨氯地平组2.5%2.5%hcthct

13、组组3.6% 3.6% 31%; 31%; p p0.00010.0001tepel trial: tepel trial: 氨氯地平低血压发生率氨氯地平低血压发生率低低安慰剂安慰剂 (n=128) (n=128) 氨氯地平氨氯地平 (n=123)(n=123)0.58 (95% ci 0.27-1.28) 0.58 (95% ci 0.27-1.28) p p=0.21=0.2120%20%15%15%10%10%5%5%0%0%氨氯地平氨氯地平 1010 mg/dmg/d13% 13% (n=16)(n=16)7% 7% (n=9)(n=9)tepel m, et al. nephrol

14、dial transplant 2008;23:3605-3612. 安慰剂安慰剂收缩压变化收缩压变化 (mm hg) (mm hg) 安慰剂组：安慰剂组：141 to 140 141 to 140 氨氯地平组：氨氯地平组：140 to 130140 to 130卒中死亡卒中死亡致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡 非心血管病非心血管病/ /未知原因死未知原因死亡亡30%30%39%39%21%21%19%19%1010202030304040505060600 023%23%p=0.06p=0.06p=0.046p=0.046p=0.02p=0.02p=0

15、.12p=0.12p=0.06p=0.06心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%)(%)心源性死亡心源性死亡 29%29%p=0.19p=0.19心衰心衰 64%64%p p0.0010.001心血管事件心血管事件 34%34%p p0.0010.0017070首要终点为致死及非致死性卒中首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡38453845例、年龄例、年龄8080岁高血压患者入选试验，岁高血压患者入选试验，活性药物组活性药物组(n=1933) (n=1933) ，安慰剂组，安慰剂组(n=191

16、2)(n=1912)平均随访平均随访1.81.8年年hyvethyvet老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险n engl j med 2008;358.收缩压收缩压160 mmhg160 mmhg的超老龄患者的超老龄患者应进行降压治疗应进行降压治疗尚未解决的问题：尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标超老龄患者的降压目标需要另一个老老年患者的需要另一个老老年患者的“hothot研究研究”来证实来证实高质量降压达标是关键高质量降压达标是关键益处益处风险风险治疗的困境治疗的困境 多长时间降压达标？多长时间降压达标？ value: 6value: 6个月时能否控

17、制血压与终点事件关系个月时能否控制血压与终点事件关系 致死及非致死心脏事件致死及非致死心脏事件致死及非致死脑卒中致死及非致死脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院* *sbp 140 mmhg at 6 months.sbp 140 mmhg at 6 months.*p 0.01.使用缬沙坦治疗使用缬沙坦治疗使用氨氯地平治疗使用氨氯地平治疗hazard ratio 95% cihazard ratio 95% ci0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2controlled controlled patientspatients* *(n = 5253)(

18、n = 5253)non-controlled non-controlled patientspatients(n = 2396)(n = 2396)* * * * * * * * *0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2controlled controlled patientspatients* *(n = 5502)(n = 5502)non-controlled non-controlled patientspatients(n = 2094)(n = 2094)hazard ratio 95% cihazard ratio 95% ci* * * * * * *

19、 * *0.76 0.76 (0.660.88)(0.660.88)0.60 0.60 (0.480.74)(0.480.74)0.79 0.79 (0.690.91)(0.690.91)0.83 0.83 (0.661.03)(0.661.03)0.62 0.62 (0.500.77)(0.500.77)odds ratioodds ratio0.73 0.73 (0.630.85)(0.630.85)0.50 0.50 (0.390.64)(0.390.64)0.79 0.79 (0.690.92)(0.690.92)0.91 0.91 (0.711.17)(0.711.17)0.64 0

20、.64 (0.520.79)(0.520.79)odds ratioodds ratioweber ma et al. lancet. 2004;363:204749.value value 研究研究: : 最初最初3 3个月的血压差别演变为预后差别个月的血压差别演变为预后差别时间间隔时间间隔( (月月) )研究总况研究总况研究结束时研究结束时1.01.02.02.00.50.5主要终点主要终点危险比和危险比和95%95%可信度区间可信度区间d d sbpsbp(mmhg)(mmhg)1.41.41.61.61.81.82.02.03.83.81.71.72.22.22.32.34.04.00

21、.250.2536483648243624361224122461261203033636氨氯地平较好氨氯地平较好缬沙坦较好缬沙坦较好julius s et al. lancet. june 2004;363.valuevalue试验试验: : 迅速降压反应的结果分析迅速降压反应的结果分析* *致死性致死性/ /非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死性致死性/ /非致死性卒中非致死性卒中全因死亡全因死亡心肌梗塞心肌梗塞心衰住院心衰住院0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.21.41.4降压反应迅速降压反应迅速* *(n = 9336)(n = 9336)降压反应不迅速降压反应

22、不迅速(n = 5663)(n = 5663)危险比危险比 95% 95% 可信区间可信区间* *未按先前治疗未按先前治疗1 1月后月后: : 收缩压收缩压10 mmhg; 10 mmhg; 按先前治疗按先前治疗1 1月后月后: : 收缩压收缩压 基线基线. .* * *p p 0.05; 0.05; p p 0.01. 6 6 个月个月533533608608-75-750.88 (0.78-0.99)0.88 (0.78-0.99)* *总体总体 880880934934-54-540.95 (0.86-1.04) 0.95 (0.86-1.04) * *p p=0.042=0.042yu

23、suf s et al. n engl j med 359:1225-37.随访期间再发卒中患者数量随访期间再发卒中患者数量2000prevent苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平( (络活喜络活喜) )一致减少冠心病事件一致减少冠心病事件冠心病一级预防研究冠心病一级预防研究冠心病二级预防研究冠心病二级预防研究2003idnt1%1%vs.vs.安慰剂安慰剂vs.vs.aceiaceivs.vs.arbarbvs.vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析: :prevent(n=825)/camelot(n=1318)/idnt(n=1136)prevent(n=825)/camel

24、ot(n=1318)/idnt(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析: :idnt(n=1146)/ value(n=15245)idnt(n=1146)/ value(n=15245)荟萃分析荟萃分析: :allhat(n=18102)/camelot(n=1336)allhat(n=18102)/camelot(n=1336)荟萃分析荟萃分析: :allhat(n=18102)/allhat(n=18102)/camelot(n=1336)camelot(n=1336)franz h. messerli et al. hypertensio

25、n. 2006;48:359-361.franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.4 4%p=0.26p=0.26p=0.89p=0.89p=0.009p=0.0091818%p=0.031p=0.0313131%荟萃分析荟萃分析: :氨氯地平更多减少冠心病事件氨氯地平更多减少冠心病事件氨氯地平减少冠心病事件优于氨氯地平减少冠心病事件优于arbarb，与，与aceiacei相当相当william j. elliott et al. circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比c

26、cbccb与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm hg)(mm hg)actionactionnordilnordilinsightinsightstop-2-astop-2-astop-2-cstop-2-callhat-aallhat-aallhat-dallhat-dinvestinvestconvinceconvinceascotascotvaluevaluesyst-eursyst-eursyst-chinasyst-chinaidnt-pboidnt-pboidnt-irbeidnt-irbe-5 0 5 -5 0 5 10 15 10 15 0.500.500.750.

27、751.001.001.251.251.501.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区并非所有并非所有ccbccb均符合降压带来心脏获益的规律均符合降压带来心脏获益的规律降压是否越快越好降压是否越快越好? ?兴奋兴奋心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：导致心率增加降压过快危害一：导致心率增加 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001beautifulbeautiful研究：研究：显著增加心血管事件发生率显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容忽视降压治疗心率不容忽视lancet. 2008 sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅心血管

28、事件风险增幅心血管死亡心血管死亡心衰入院心衰入院心梗入院心梗入院冠脉成形术冠脉成形术0 0101020203030404050506060静息心率每增加静息心率每增加5bpm5bpm显著增加显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率lancet. 2008 sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034beautiful:beautiful:增加增加5bpm5bpm心血管事件显著增加心血管事件显著增加心率增加降低冠脉

29、血流储备心率增加降低冠脉血流储备正常冠脉血流储备正常冠脉血流储备心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储备下冠脉血流储备cruickshank jm,et al. european heart journal, 1992 sep;13 suppl d:39-43. 血流比例（血管舒张前血流比例（血管舒张前/ /血管舒张）血管舒张）=5=5冠脉血流冠脉血流最大血管舒张最大血管舒张自动调节范围自动调节范围最大血管收缩最大血管收缩冠脉压冠脉压血流储备血流储备冠脉血流冠脉血流冠脉压冠脉压正常正常最大血管舒张最大血管舒张心室肥厚心室肥厚心率增加心率增加前负荷增加前负荷

30、增加50%50%70%70%80%80%85%85%90%90%85%85%80%80%70%70%50%50%降压过快危害二：引起冠脉血供不足降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者冠心病及高血压患者舒张压降低舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足冠脉血供不足冠心病冠心病高血压高血压“大多数慢性高血大多数慢性高血压病人应该在压病人应该在 几几周内周内逐渐降低血逐渐降低血压至目标水平，这压至目标水平，这样对远期事件的减样对远期事件的减低有益。低有益。”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007acc/aha 2007acc/aha 冠心病

31、降压治疗建议冠心病降压治疗建议“in patients with an in patients with an elevated dbp and elevated dbp and occlusive cad with occlusive cad with evidence of evidence of myocardial myocardial ischemia, the bp ischemia, the bp should be loweredshould be lowered slowlyslowly”指南、建议对降压速度的描述指南、建议对降压速度的描述冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗

32、目标血压降压治疗目标血压(mmhg)(mmhg)降压速度降压速度特别注意特别注意(dbp)(dbp)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmhg60mmhg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80130/80或或120/80120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmhg60mmhg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或nsteminstemi130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmhg60mmhgstemistemi130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmhg60mmhg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80或或120/80120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmhg60mmhgnstemi：非st段抬高型心肌梗死；stemi： st段抬高型心肌梗死2007acc/aha2007acc/aha冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议- -日本高血压指南对降压速度的建议日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加四周后加量，量