美国团体重大疾病医疗保险概况及对我国的启示

1、美国团体重大疾病医疗保险概况及对我国的启示    摘要：本文介绍了美国团体重大疾病医疗保险的提供方式和给付方式，并且从自负额、共保比例、最高受益额、保险责任范围、除外责任和限制规定等方面考察了美国团体重大疾病医疗保险的主要特征。我国商业医疗保险的发展比较落后，完全商业性的团体重大疾病医疗保险几乎还没有，美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。    关键词：美国团体重大疾病医疗保险；特征；启示    美国医疗费用保险自19世纪产生以来，在覆盖程度上发生了引人瞩目

2、的增长。1950年美国健康保险的应收保费为13亿美元，到1994年这一数字已经增加到2634亿美元，增长超过200倍。出现这种显著增长，一个重要原因就是团体重大疾病医疗保险的发展，它设计为用来保障最严重和治疗需要巨额费用支出的疾病或意外伤害，与那些只对    常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。    一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式    在美国有很多种方式来提供团体重大疾病医疗保险，包括：单个雇主提供、债权人或信用机构提供、劳工组织提供、

3、雇主联合协会提供、行业协会提供、专业人员及其他自由职业者协会提供等。目前提供这种保险保障最显著的方式是单个雇主提供，刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。美国联邦收入所得税税法规定：雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，雇主所支出的保费将作为他的营业费用支出可以免税。而对于雇员来说，雇主帮其缴纳的这部分保费(实际是雇员的收入)也不需要纳税。一旦雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，那么雇员、他们的配偶、19周岁以下的子女或23岁以下尚未独立的全职上学的子女一般都可获得团体重大疾病医疗保险保障。    二、美国团体重大疾

4、病医疗保险的主要特征    (一)保障计划遵循“不歧视”原则    美国联邦政府要求雇主在提供团体重大疾病医疗保险时，必须遵循“不歧视原则”，即：(1)提供给男雇员妻子的保险计划也必须相同的提供给女雇员的丈夫；(2)有关怀孕的所有费用都必须和其他疾病和意外伤害一样被包括在计划中；(3)在雇主提供保险计划下，任何被用来判断是否是医学合格体的最大年龄标准在此时都不适用；(4)有残疾的雇员不能排除在此保险计划之外，也不能对他们增加比其他雇员更多的限制条件；(5)保险计划不能建立在额外受益或是与个体健康有关的保费上；(6)

5、雇主必须给要离职的雇员购买和他们在没有离职时所获保障完全相同或至少实质上类似的18个月的保险保障。    (二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权    1.灵活的自负额选择权。自负额是指在保险人根据保险的条件作出给付之前，被保险人先要自己承担的一部分损失，其主要目的是限制保险人实际的最小给付额。在美国团体重大疾病医疗保险中，许多雇主会为雇员提供一个自负额的选择权。1雇员可以自主选择最适合自身需要的自负额标准，并同时规定出他想为这一保险计划所支付的保费数额。例如：A雇员选择的自负额为500美元，由于其选择的自

6、负额标准较高，他可能无须承担任何的保费支付，而是由其雇主支付全部保费；但A雇员也可以选择自负额为200美元的保单计划，这时雇员就必须自己支付因自负额标准下降所增加的额外保费。    2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。2这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。    3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大

7、多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。    (三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额    共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。3绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例

8、。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。4一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。    (四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障    美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医

9、疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。    (五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”    美国团体重大疾病医疗保险的保险责任范围包括了医院内外提供的一系列服务。通常包括的费用为：(1)合理及惯例的费用；(2)因为疾病，意外伤害或怀孕发生的费用；(3)医务工作者推荐的医疗服务费用。5在雇主提供的绝大多数团体重大疾病医疗保险中，没有对住院期间病房及床位每日费用方面的限制。一般情况下，如

10、果被保险人住院期间使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位费用都能得到给付；若使用私人病房，则所包含的费用通常限制为医院普通半私人病房的标准。除非在使用私人病房是医学上必要的情况下，例如某些人因为极度传染的病而住院，这时所有的费用都是包括在保险责任范围内的。 绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。    (六)以“列明清单”的方式给出除外责任

11、和限制规定    1.一般的除外责任。为进一步定义“合理及惯例的费用”，绝大多数团体重大疾病医疗保险保单对于一些特别的事件会排除给付，包括：(1)整形手术；(2)实验性医学治疗；(3)监护；(4)定期身体检查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修补由于保险事故导致的牙齿受损而发生的费用除外)；(7)验光及配镜；(8)交通费用(但是当地救护车送至最近医院的费用除外)。6另外，以下事件大多数团体重大疾病医疗保险也不保：被保险人自己造成的疾病和意外伤害、由于服役于武装部队导致的疾病和意外伤害、由于宣战或未宣战的战争导致的疾病和意外伤害。 第二种观点认为

12、，证券商有权强行平仓，因为股民用透支的资金购入的股票系无效的民事行为，对购入的股票不享有所有权，而对透支的资金也应予返还，证券商强行平仓是保护自己权利的一种必要手段。也有人认为，证券商虽有权强行平仓，但应通知投资者并给予其一定的期限。第三种观点认为，强行平仓不是证券商有权无权的问题，而是证券商的一种责任，这种责任基于证券商的特许权而发生，具体而言，是维护证券市场正常秩序的责任。透支行为的违法性，并不仅仅在于其行为本身，还包括这种行为的危害后果，即证券市场的交易机制处于一种不正常的状态之中。法律禁止透支，其目的是为了维护证券市场的正常秩序。因而，强行平仓是证券商中止违法行为，恢复市场秩序的一种手

13、段，是证券商的一种必须履行的责任。正如第三种观点在反对前两种观点所认为的那样，前述第一种观点对透支的违法性认识不足，片面地割裂两种相关行为，把两种不同性质的行为混为一谈，其错误是不言而喻的。举例说，根据最高人民法院的有关司法解释，骗取的货款被银行扣划归还了货款的，只要银行并未参予骗取货款的行为，即为有效，那么，笔者试问，如果骗取的不是货款，而是国家的专项救灾款呢？也会有效吗？22第二种观点从维护证券商的利益出发，显然有悖公平，难以令人信服。而第三种观点从宏观角度出发，强调证券市场秩序的稳定，这在当前我国证券市场还很不发达，立法还不完善的情况下作此考虑是必要的，但失之于过于政策化且缺乏责任的明确

14、主体，有各打三大板之嫌。笔者认为，强行平仓往往是透支行为发生的后果（不是基于透支行为的强行平仓显然是违约行为或侵权行为，认定当事人的责任较为单纯，在此不赘述），在上述关于透支行为的讨论中已点明了应由证券商承担全部或主要责任。也因为投资者与证券商之间是间接代理关系，适用代理规定，具体到证券交易中，没有作为代理人的证券商的授意与运作，投资者不可能进行透支交易，且投资者往往成为透支行为的弱者。在透支行为中证券商强行平仓并不是第三种观点所认为“中止违法行为”，实则是为了自己的利益，基于公平正义的价值标准，采用第一种观点进行处理是合理的。当然这并不是说第一种观点所持的理由是正确的。4、证券商误“买”或误

15、“卖”行为的法律责任投资者与证券商之间的关系从法律上讲是一种间接代理关系，已如上文所述。因此，在证券交易过程中，证券商必须按照投资者具体的、有制约的指令买进或卖出证券。证券商对投资者委托买卖证券具有忠实和尽善良管理人的信赖义务。如果违背这种信赖义务就得承担法律责任。在证券商代理投资者买卖证券过程中，证券商误“买”或误“卖”显然违背了这种信赖义务，但是这种行为的法律性质如何呢？有人基于投资者与证券商间的代理关系，依据我国民法通则第66条规定：“没有代理权、超越代理权或代理权终止后的行为，”认为证券商的误“买”或误“卖”行为构成无权代理。23笔者认为这种观点定性不完全准确。因为无权代理的构成要件是

16、民法通则第66条所说的“没有代理权、超越代理权或代理权终止”的情形，而证券商的误“买”或误“卖”的前提是证券商接受了投资者的委托，也即得到了投资者的授权，难说没有代理权，因而不符合民法通则第66条规定的无权代理的构成要件。证券商的误“买”或误“卖”是证券商在接受投资者的证券交易委托后，在证券买卖过程中由于自身的失误而发生的。这种行为是在投资者的委托授权下发生的，难以想象在没有投资者的授权的情况下证券商会代理投资者进行证券买卖（如果有则构成侵权行为），因而证券商的误“买”或误“卖”行为是基于投资的委托授权发生的，在法律上应构成代理权的滥用。传统民法上滥用代理权的构成要件为：（1）行为人有代理权；

17、（2）行为人行使代理权违背本人意愿；（3）由于行为人滥用代理权的行为给本人造成损害。由于证券交易的专业性、时间性非常强，此种特殊性可能造成证券商的滥用代理权的行为反而可能给本人带来利益。因而在证券交易中滥用代理权的行为可不以第（3）点为要件。如上所述，证券商的误“买”或误“卖”行构成代理权的滥用。滥用代理权的行为是法律所禁止的行为，行为人必须承担法律责任。就外部责任而言，由于证券商是投资者的代理人，应由本人承担对第三人的责任，即是投资者对第三人承担责任（受领证券，给付证券价款）。这样可避免如上海证券交易所交易市场业务规则第108条第2款“如买卖申报反向，由证券公司在场内自行补正”的规定。以防证

18、券商规避经营证券经纪业务不可进行自营的法律禁止性规定。因为如由证券商对误买的证券承担自己购入的责任，一不符合代理法律行为责任承担的规定；二会使法律关系复杂化；三将使经纪证券商实际上具有自营证券的行为，从而导致证券商置其代理的投资者的利益于不顾，投资者成为其营利的工具。因此，外部责任由本人即投资者承担法律适用更单纯、操作性更强也更合理。就内部责任而言，代理人即证券商须就其滥用代理权行为对本人即投资者承担责任。须指出的是，这种责任承担在实践中操作起来并不容易，由于证券交易专业性、技术性和时间性都很强，有可能证券商在接受投资者指令时证券商操作失误而没有买进或卖出证券反而使投资者获利。此情况下，投资者

19、并未受有损害，而证券商也确实存在违约情况即没有及时遵照投资者的指令的行为，即证券商存在过错，有过错就有责任，有损害才有赔偿，实践中法院常责令证券商向投资者道歉。笔者认为值得商榷，因为道歉此一民事责任方式一般是在人身关系纠纷中才出现，在财产关系纠纷中以道歉方式承担责任似乎不可取。其实，证券商与投资者之间是基于委托合同的间接代理关系，尽管在实质上证券商误“买”或误“卖”行为构成滥用代理权，但形式上，毕竟证券商与投资者之间有个基础法律关系即委托合同关系，且证券商滥用代理权并不当然导致委托合同无效，因而可以认定证券商违背委托合同，构成违约行为，须在证券商补正证券交易中即下次代理交易中承担失去报酬（佣金

20、）的不利后果。注释：1 陈学荣：中国证券经纪制度，企业管理出版社1998年版，第263页。2 邵坚儿：浅论透支购股损失的责任承担， 载法学1997年第5期。3 韩松：证券法学，中国经济出版社1995年版，第181191页；杨志华：证券法律制度研究， 中国政法大学出版社，1995年版，第183193页；4薛峰：论证券公司经纪人与投资者的法律关系，载中国法学第5期。5杨志华：证券法律制度研究， 中国政法大学出版社，1995年版，第184页。6 吴弘主编：证券法论，世界图书出版公司1998年版，第55页。7 陆泽峰：股票透支纠纷的处理之我见，载当代法学