医疗质量管理----检查方法与内容

1、医疗质量管理检查方法与内容1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位(100分 1.1 核心制度知晓情况(20分 :抽查外科、内科系统各 2个病房,病房负责人、主治医师和住院医师各 1人对医疗 核心制度的掌握情况,每人至少考核 2项。核心制度 1项不了解或基本不掌握,每人每 项扣 2分,掌握不全面或有明显缺陷每人每项扣 1分。1.2 首诊负责制(10分 :抽查急诊内科、外科各 1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了 解或不掌握每人扣 1.5分,概念不清、掌握不全每人扣 1分;抽查急诊外科 2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。 对处理流程有缺陷 的每

2、人扣 1.5分;抽查外科、内科系统各 2个病房各 1位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转 科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意 见记录的 , 每人(次扣 2分。1.3 查房制度(10分抽查外科、 内科系统各 3个病房, 每个病房抽查 2份运行病历 (外科抽查术后病历、 内科抽查住院 10天左右病历 ,检查查房制度落实情况:入院 48小时内无主治医师查 房记录,每份扣 1分;主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容 相同或基本相同,每发现 1次扣 1分;主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房 少于 1次的,发现 1次扣 1分。1.

3、4 疑难病例讨论制度(10分抽查外科、内科系统各 2个病房疑难病例讨论本,检查前一年 4、 5、 6月疑难病例 讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病房扣 2.5分;参加疑难病例讨论的人员应 有三级医师,每缺一级医师参加每例扣 1争;根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参 加的,每例扣 1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹 潦草不易辨认、无记录医师签名等 ,每例扣 1分。1.5危重患者抢救制度(10分抽查放射科、 超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设 备、药品的齐备情况:无危重患者抢救预案的,每例扣 2分;无抢救设备或抢救设备未 处于备用状态

4、的,每科扣 2分;无抢救药品或抢救药品已过期的,每科扣 2分;各抽查 1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣 2分。 1.6 会诊制度(10分抽查内、外、妇科急会诊是否在 10分钟内到场。抽查外科、内科系统各 2个病房, 每病房各 2份运行病历会诊制度执行情况:急会诊未在 10分钟内到场的,每例扣 2分; 常规会诊未在 48小时内完成的,每次扣 2分;会诊医师为总住院医师以下资质的,每 次扣 1分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不 明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等每项扣 0.5分。1.7 术前讨论制度(10分抽查外

5、科系统 2个病房三级以上手术的术后运行病历各 2份。无术前讨论的、术者 未参加讨论的,每次扣 2分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或适应症描述笼统, 无针对性, 无手术风险评估或对风险估计不足, 无手术意外或并发症、 合并症处理预案,无医师签名 ,每项扣 0.5分1.8死亡病例讨论制度(10分抽查前一年上半年死亡病例 2份:未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣 2.5分; 抽查内、外科系统各 2个病房的死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的, 每例扣 3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足 , 无上级 医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名 ,每

6、次扣 0.5分 1.9 交接班制度(10分参加 1个病房的早交班:早交班无科主任 (病房主任 参加的, 扣 2分; 内容简单、 重点不突出的,每例扣 1分;医护交班内容不符的,每例扣 1分;抽查内、外科系统各 1个病房的交接班记录本和病历:无交接班记录本的,每例扣 3分;夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣 2分;交接班记录不规范的(病人病情 描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等 ,每例 扣 1分2. 开展医疗质量管理与控制工作,实施临床路径管理。 (20分2.1开展医疗质量管理与控制工作。 (5分医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;制定科学、

7、合理、重 点突出、操作性强的工作计划,定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上 每项不合格,扣 5分。2.2组织实施临床路径相关工作。 (15分建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案,未建立的,扣 5分。制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于 20个,专科医院不少于 10分,不符合要求的,按实际制定数量占要求数量的比例扣分。 抽查 3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具 体实施计划、常见病种路径入组率较低的,每发现 1项扣 1分。3. 落实患者安全目标(75分3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处

8、理程序,及时报告、分析、处 理重大医疗过失行为和医疗事故。 (12分有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,无报告制度的,扣 2分。医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告, 查看过去 2年的 报告记录,无记录或记录不完全扣 3分;记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故 未按照有关规定及时上报,每发现 1例,扣 1分。医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序” 。抽查医院 2个职能部门的负责人、工作人员各 1名,不了解或基本不掌握,每人 扣 1分;掌握不全或有明显缺陷每人扣 0.5分。对全体员工进行 “重大医疗过失行为、 医疗事故防范预案和处理

9、程序” 培训与教育。 未做培训,扣 3分;每年培训次数少于 2次,扣 1分;检查医疗机构培训教材(资料 、 签到表,每缺少 1项,扣 1分;参加培训人员数低于全体员工数的 50%,扣 2分。 3.2 严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 (11分建立健全各科室(部门患者身份识别制度和程序(检查文件,是否多部门共同协 作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准 ,未建立相应制度和程序的,扣 2分。 能够使用 2种或以上确认病人身份的方法,不符合要求的扣 3分。有创诊疗活动前实施者亲自与患者 (或家属 沟通。 随机抽查 2位手术后在院患者, 每发现 1例实施者未亲自与患者(或家属

10、沟通,扣 1分。完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU 之间的患者识别措施,每发现 1处关 键流程未建立识别措施或措施不完善,扣 2分。3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通机制(10分 。医院有医嘱制度与执行的流程(检查文件 。建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程(检查文件 。建立有对口头(电话通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医技科室其他检 查结果的制度和程序(检查文件 。以上每项缺少扣 3分。 随机抽查医师和护士各 2 名, 每 1人不知晓上述制度和程序 扣 1分。3.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 (15分 医疗机构建立围手

11、术期患者安全管理的相关规范和制度,未建立的扣 3分;抽查医 师和护士各 2名,每 1人不知晓上述规范和制度扣 1分。实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日 2例手术的手术医师、麻醉医师、护 士,检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。 1例不合格扣 2分。抽查外科 2个病房各 2份术后运行病历,检查手术安全核查表填写情况, 1便 不合格扣 1分。3.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。 (12分 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序,并有防范制度与措施,检查 文件,缺少 1项扣 2分;检查床位使用率前 3位的 3个科室的上述制度和措施的落实情况, 1个科室

12、不合格 扣 2分。检查前一年 1月以来护理部的相关监管和记录情况,监管及记录不合格扣 2分。 3.6落实临床“危急值”报告制度。 (15分有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部 门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。相关人员熟悉并遵循 上述制度和工作流程。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项 目及内容,能够有效识别和确诊“危急值” 。危急值报告有记录。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、 危急值内容和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并 做好记录。医师接获危急值

13、报告后应及时追踪、处置并记录。4.加强重点科室管理4.1加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。 (35分急诊科是否独立设置,配置、布局流程是否合理,能否满足急诊工作需要;人员是 否相对固定(75%以上固定 ;是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每 1项不合格 扣 3分。随机抽查前一年以来 3个月的急诊科医师排班表, 核实急诊值班医师是否为本院医 师,有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班。每发现 1人扣 2分。现场考核 2名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的使用;抽查 1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等 。每 1人不合格扣 4分。急诊

14、科必备的急救仪器设备处于备用状态;急救药品管理(有定期的检查、定点放 置、符合规定数量情况。每 1人不合格扣 2分。检验科、医学影像(放射、 CT 、超声 、血库和药房是否 24小时为急诊提供及时服务(有专人值班 。每 1个部门不符合要求扣 2分。ICU 有无完整的管理制度; ICU 的人员、设备、设施配备情况; ICU 患者是否符合收 治标准,诊疗是否规范。发现 1处不符合要求扣 3分。4.2贯彻落实 献血法 、 临床输血技术规范 、 医疗机构临床用血管理办法 (试 行加强医疗机构输血科建设和临床用血管理,推进合理用血。 (20分成立临床输血管理委员会;工作制度健全;相关工作开展间断不超过

15、3个月,不合 格扣 2分 /项;医疗机构制定临床用血管理工作制度,重点查看输血核对核查制度,输血不良反应 处理及回报制度,紧急用血制度等,无相应制度或制度不健全扣 2分 /项;抽查前一年 3月 1日 -7月 31日期间有输血史的患者病历 30份 (需涵盖手术、非手 术科室,包括单次用血或备血超过 2000ml 的患者病历 3份 ,检查用血是否合理,具体 检查项目:申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、 输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还 输血科、一次用血、备血超过 2000ml ,履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣 0

16、.5分 /项。组织机构及工作人员:三级综合医院建立输血科, 有足够的技术人员满足工作需要, 不合格扣 1分 /项;制度建设:建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行 24小时值班制度、输血全过程记录体系完整,不合格扣 1分 /项;设备及房屋:工作场所布局合理,符合国家相关标准、符合生物安全要求,具备与 输血科功能和业务相适应的各项设备(包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血 小板震荡仪等 ,不合格扣 1分 /项;质量安全:按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则 WSI/T251-2005相关规定加强安全管理,不合格扣 2分。5. 医疗技术临床应用管理(35分建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度,无制度或制度不健全,扣 5分。 建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核。未建目录扣 5分,建立目录,未 完成审核的扣 5分。组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理, 清理并停止开展以下 3类医疗技 术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的; 二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的; 三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案,未建立医疗技术管理档案 或档案不健全的,扣 10分。6. 加强手术管理。 (35分