山西医科大学教案单

1、山 西 医 科 大 学教 案单 位：山西医科大学第二临床医学院 教 研 室： 血液内科教研室 任课教师姓名： 许 莲 蓉 课 程 名 称： 弥散性血管内凝血 授 课 时 间： 2005年11月 课程名称中文名称弥散性血管内凝血英文名称Disseminated intravascular coagulation课程说明弥散性血管内凝血(DIC)是出血性疾病最严重的疾病之一，属于多种基础性疾病导致凝血及纤溶系统激活，微血栓形成，大量凝血因子消耗，继发纤溶亢进的综合症。是内科血液性疾病教学的重点内容。通过学习本节课，要求同学掌握教学重点和难点，为临床实习打好基础。对教师的要求要求教师教学态度端正，合

2、理应用各种先进的教学手段和教学方法，理论联系临床实践，调动学生的学习兴趣和主动性， 圆满地完成教学任务。教材选用普通高等教育“十五”国家级规划教材内科学（第六版）叶任高 陆再英 主编人民卫生出版社， 2004年5月。参考书籍与常用网地址1、邓家栋主编，临床血液学（第一版），上海科技出版社，2001年7月。2、张之南 杨天楹 郝玉书主编，血液病学（第一版），人民卫生出版社，2003年月。3、Schafe A I. Essential(primary)thrombocythemia.In:Beulter E, Lichtman MA, Coller BS, et al. Williams Hema

3、tology 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995.4、宋善俊，王鸿利。弥散性血管内凝血。第2版，上海科技出版社，2001授课章节内科学第十九章授课对象四年级本科生授课时数2学时授课时间2005年11月授课地点医科大学教学目的与要求掌握临床表现、诊断及鉴别诊断；DIC治疗原则。了解DIC的病因、发病机制和治疗方法。教学重点与难点重点：1、DIC和临床表现；2、DIC诊断及鉴别诊断；3、DIC治疗原则。难点：1、DIC临床表现；2、DIC治疗原则教学方法多媒体和板书结合教具1、演示设备；2、多媒体课件教学步骤详见教案内容思考题或作业1、名词解释：DIC,3P试验

4、，D二聚体，微血管病容性溶血。 2、简述DIC临床表现 3、简述DIC的诊断依据4、简述DIC的治疗原则教学法参考板书内容：弥散性血管内凝血Disseminated intravascular coagulation一、概念 （Definition）二、病因（Etiology）、感染（Infection）、肿瘤（Malignant）、病理产科（obstetric disorders）、手术和创伤（surgery and trauma）、医源性疾病（medical diseases）、全身性疾病 (Other）三、发病机制 （pathogenesis）、组织损伤（Tissue）、血管内皮损伤（E

5、ndothelial）、血小板损伤(Thrombosis)纤溶激活(Fibinolysis)四、临床表现（Clinical presentation） 、症状 （Symptoms） 1、出血 （ Bleeding） 2、栓塞（Thromboembolism） 3、休克（Shock） 4、肝肾功能衰竭（live and renal dysfunction） 5、其他脏器衰竭（Other dysfunction）、体征 （Signs）五、实验室检查（见诊断部分）（Laboratory）六、诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential Diagnosis） 1、临床表现：1

6、）存在DIC的基础疾病；2）有以下两项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征；抗凝治疗无效。 2、实验室检查：主要诊断指标同时具有下列3项以上异常。1）血小板100x109/L获进行性下降；2）血浆纤维蛋白含量4.5g/L;3)3P试验阳性或血浆FDP20mg/L或D二聚体水平升高或阳性。3）PT缩短或延长3秒以上；或APTT缩短或延长10秒以上。 3、鉴别诊断：1）重症肝炎；2）血栓性血小板减少性紫癜；3）原发性纤维蛋白溶解综合症。七、治疗 （Treatment） 1、治疗基础疾病； 2、抗凝治疗； 3、补充血小板及凝血因子；4、抗纤溶

7、治疗；5、溶栓治疗；6、其他治疗。八、疗效与预后 讲授内容 注解 一、概念（5分钟）弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation):是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统,导致微循环弥漫性血拴形成及激发性纤溶亢进的综合征.二、病因及发病机制 （20分钟） (1)DIC的发病可能与下列因素有关。1. 感染性疾病:(31-43%):细菌中主要为G-杆 一般了解菌如:脑膜炎球菌,大肠杆菌,铜绿假单孢等某些严重G+菌感染如:金葡菌败血症等;病毒:流行性出血热,重症肝炎等,多种发疹病毒如风疹、麻疹等。立克次体：斑疹伤寒、

8、姜片虫病等。原虫：脑型孽疾等。螺旋体：钩端螺旋体等。真菌：如组织胞浆病等。2. 恶性肿瘤（24-34%）常见急性白血病、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤、平滑肌瘤等。3. 病理产科：（4-12%）常见羊水拴塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎讲授内容 注解 盘早剥、前置胎盘等。4. 手术及创伤：（1-2%）重要是富含组织因子器官如脑、前列腺、胰腺、子宫、胎盘等；另外大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤等。5. 医源性疾病：（4-8%）如药物：解热镇痛药、某些生物制品、纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素和抗生素等。手术及其他医疗操：大型

9、手术造成组织缺氧、缺血等。肿瘤治疗：肿瘤细胞中富含许多组织凝血因子，治疗中释放。不正常的医疗过程：溶血性输液反应、G-杆菌污染、某些中药及大量非等渗液所致严重溶血。6. 全身各系统：心血管疾病：恶性高血压、肺心病、心埂等；呼吸系统：克雷伯肺炎、ARDS、肺梗、重症肺功能不全；消化系统：胆系感染、细菌性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎等；造血系统：急性白血病、溶贫、爆发性紫癜、大量或陈旧血液输液、血型不合输血等；泌尿系统：急进性肾炎、急性肾小管坏死、皮质坏死、溶血尿毒综讲授内容 注解 合症；内分泌系统：糖尿病酮症、内分泌危象等；免疫性疾病：SLE、多发性硬化症、急性脉管炎等。(2)诱发因素：1.单核巨噬

10、系统受抑:重症肝炎、脾切除、大剂量皮质激素等；2.纤溶活性降低:抗纤溶药物使用不当或过多;妊娠等高凝状态;4.可以启动DIC因素如缺氧、缺血、酸中毒、血流瘀置、脱水、休克等。(3)发病机制：1外源凝血激活；2.内源凝血激活；3.血小板活化,促凝血反应:血小板活化启动12因子;血小板因子3加速凝血过程;活化血小板产物释放活性物质:ADP、TXA2、5羟色胺等；4.纤溶激活致凝血-抗凝失调进一步加重DIC.三.临床表现（15分钟）1. 出血倾向:出血是DIC常见症状,有时 重点掌握是唯一症状.发生率:84-95.4%;特征和 列举实例部位:多数为自发性、持续性渗血，部位可遍及全身，多见皮肤、粘膜、

11、牙龈、伤口讲授内容 注解 及穿刺部位。其次为内脏如咳血、呕血、血尿、黑便和颅内出血。临床特点：突然发生、部位广泛、出血伴发DIC其他症状如休克皮肤血栓坏死和脏器功能不全、常规止血措施疗效差（抗凝等综合措施效果好）。2. 休克及微循环衰竭：发病率30-80%。临床特点：突然发生原因不明、伴发出血-拴塞等症状、早期出现脏器功能不全、休克难治。机制：X1-XII-激肽-血管扩张血压下降-休克多发出血-血容量减少-休克微血栓形成-肺动脉升高心肌供血不足-休克微血栓形成-FDP升高-血管渗透增加血浆外渗-血容量减少-休克3.微血管拴塞症：发病率：差异大11.8-79.5%;临床特点:微血管拴塞包括体表浅

12、层（皮肤和粘膜）、体腔深部（第1位肾，其次为肺）。4.微血管病溶性溶血:25%发生率.特点:缺乏典型溶血表现(畏寒、发热、腰痛、黄疸等)、不明原因贫血、血片可见大量红细胞碎片和破讲授内容 注解 碎红细胞。5.原发病临床表现:DIC基础疾病的临床表现:感染、肿瘤、病理产科、手术、外伤等。6.其他：新生儿DIC主要表现为肢端发冷、精神萎靡、面色青灰或苍白、鼻翼煽动、呼吸不规则、不哭泣或啼声过低、皮肤硬结、抽搐等；DIC出血时除皮肤出血点斑块坏死外，可有爆发性紫癜，指端发绀及坏死，少数为鼻坏死。四.实验室检查（20分钟）1. 血小板量与质:PBC:减少是DIC最常见、最重要异常，发生率95%；平均血

13、小板体积增大；血小板功能异常；释放及代谢产物增加（血小板因子5、TXB2、血小板颗粒膜蛋白140）。2. 凝血因子有关实验：纤维蛋白原减低（70%），早期可升高，目前国内多以低于1.5g/L或高于4.0g/L为标准;凝血酶原时间(PT)(5、7、10及纤维蛋白原)任意1个减少或缺乏可引起PT延长，发生率85-100%；讲授内容 注解 标准为延长3秒以上为异常；但DIC早期可缩短。凝血酶凝固时间（TT）（纤维蛋白原减低、血中肝素样物质增多、血中纤维蛋白降解产物增多）均可延长；阳性率62-85%比对照组延长3秒有意义。即获的部分凝血激酶时间（APTT）：延长，阳性率60-70%；延长10秒以上有意

14、义。其他凝血因子如：VIII:C、V、VII、X、XII以及蛋白C、蛋白S测定对DIC诊断有帮助。3. 与凝血有关的分子标记物测定凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT):测定凝血酶激活状态;凝血酶原碎片1+2测定凝血酶激活状态;D二聚体:为交联纤维蛋白降解产物;纤维蛋白肽:间接反应凝血酶的活性及凝血激活的过程;其他:内皮缩血管肽,凝血酶调节蛋白.两种血管内皮损伤的指标.五、诊断与鉴别诊断（20分钟） 重点掌握1. 国内标准(1995年全国第五届血栓与止血会议):临床表现:存在易引起DIC的讲授内容 注解 基础疾病;有下列两项以上的临床表现(多发出血倾向、不一用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发微血管

15、拴塞、抗凝治疗有效；实验室指标：同时有下列三项以上（血小板100万或进行性下降-肝病-白血病血小板5万;血浆纤维蛋白原含量4g/L-白血病及其他肿瘤1.8g/L肝病20mg/L-肝病60mg/L或D-二聚体阳性;PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化(肝病延长5秒以上);纤溶酶原含量及活性降低;AT-III含量及活性降低(不适合肝病);血浆因子VIII:C活性50%(肝病必备)-疑难病例应有下列之一:因子VIII:C降低、血浆TAT浓度升高或凝血酶原碎片增高、血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物浓度升高、血或尿纤维蛋白肽A水平升高。2. 鉴别诊断： 重毒病毒性肝炎：临床与实验室与DIC有许多相似如：出血

16、倾向、肾脏损害讲授内容 注解 、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少。但D-二聚体阴性，因子VIIIC正常和FDP增加不明显。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：临床与实验室与DIC有许多相似，但微循环衰竭少见，黄疸较重，因子VIIIC正常，D-二聚体阴性。 原发性纤溶亢进：本病极为罕见，可表现出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶指标异常需与DIC继发性改变鉴别。该病微循环衰竭及微血栓形成少见、除纤维蛋白原极度降低外其他凝血因子减少不明显、血小板减少不明显、D二聚体阴性、除FPA外其他凝血因子分子标记物一般正常。六.治疗:（20分钟）DIC的治疗是序贯性、及时性、个体性和动态性。 重点

17、掌握1. 基础疾病的治疗及诱因的消除：如控制感染，治疗肿瘤，处理病理产科及外伤，纠正休克、缺氧和酸中毒。2. 抗凝治疗：可以终止DIC的病理讲授内容 注解 过程，减轻器官功能损伤，重建凝血和抗凝血平衡。肝素治疗(适应症:不合血型的输血;羊水拴塞;急性白血病或其他肿瘤;感染性流产;爆发性紫癜;中署;存在高凝状态的基础疾病亚急性或慢性DIC;急性DIC早期;其他如早产儿.腹水自体输液及巨大海棉体血管瘤.禁忌症:有手术或损伤创面未经良好止血者;近期有大咯血肺结核或大量活动性溃疡;蛇毒所至的DIC;晚期有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进.):剂量:强调足量如普通肝素或肝素钠在急性期DIC可用45000-

18、90000单位;但今年趋向小剂量肝素,急性DIC15000-45000U/d,6小时7500U.其他抗凝与抗血小板药物:复方丹参40ml加5%GS200ml,bidX3-5d;右旋糖苷500ml/d35d;双嘧200mg-500mgbid/tid;AT-III1500-3000U,Bid/Tid,5-7d;阿斯匹林50-250mgbid/tid,5-10d;其他中药:川弓,红花,桃仁,穿心莲等.3血小板及凝血因子补充:主要有新鲜血浆400800ml/d; 新鲜全血8001500ml/d;讲授内容 注解 血小板悬液;纤维蛋白原24g首次,810/24h;因子VIII及凝血酶原复合物.4纤溶抑制剂:适用于明显纤溶亢进或DIC晚期.主要有6氨基已酸210g/d休克禁用,氨甲苯酸0.21.0g/d,氨甲环酸0.52.0/d,抑肽酶首剂5万u,随后1万u/h维持.5溶拴治疗:(适应征:DIC中晚期伴纤溶亢进-脏器功能不全前述治疗未能纠正;DIC末期,凝血及纤溶过程均终止,而脏器功能恢复缓慢或欠佳;有明显血栓拴塞的临床及实验室检查证据.)主要药物:尿激酶:4000U首剂,之后40