探讨急救颌面部损伤患者的护理

1、探讨急救颌面部损伤患者的护理张琳张海平 随着社会的快速发展,意外伤害事故不断增加,急性创伤病例显著增多。对于急性创伤合并颌面部损伤的患者,诊断与救治护理有其特殊性与复杂性,倘若在诊疗、救治、护理过程中处理操作不当,则预后差,造成病人颜面部的残疾,心理挫折,严重影响其日后的生活质量。为此,应给予高度的重视,并严格遵循颌面损伤的护理常规进行急救与护理。我院2004 年1月至2008 年12月急诊室收治954例急性颌面损伤病人,现将急救护理进行总结,回顾报告如下。1临床资料本组急性颌面损伤病例954例;其中男性763例,女性191例;年龄7个月至86岁,以青壮年居多;接到120报警后医护人员到达现场

2、时间为535 min,患者受伤后得到救治时间为伤后12150 min。颌面部损伤颧弓骨折123例,颧- 眶- 上颌骨复合体骨折263例,下颌骨骨折39例,颌面部软组织损伤211例,眼和眼周区损伤186例,鼻骨骨折和鼻骨开放性骨折85例,耳廓损伤47例。合并颅脑伤357例,胸部伤36例,腹部及盆腔损伤59例,四肢伤骨折329 例。本组病例在实施积极的救护后有684例治愈, 265例好转, 5例死亡。2急救护理措施2. 1多发伤处理急诊颌面部损伤的病人往往合并有其它脏器伤,如颅脑、胸腹部、四肢多处严重创伤,对此类病人首要处理危及生命重要脏器的损伤,维持生命指征的平稳,为颌面部损伤的进一步处理提供条

3、件。2. 1. 1一个中心以抢救患者生命为中心,受伤后头10 min 是决定性的时间,也是多发性创伤早期抢救成功的关键所在,以尽量避免呼吸心跳停止的发生为处置目标,为后续的抢救赢得时间1 。2. 1. 2两个重点迅速评估判断伤势轻重和抢救生命先于诊断和治疗为重点。2. 1. 2. 1迅速评估判断伤势轻重到达院前现场我们常以四步简诊程序了解受伤程度:一问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后症状表现和初步处理。如患者不能主诉受伤情况,应尽可能询问目击者或陪送人员;二看面色、瞳孔、呼吸;三测生命体征、意识情况以初步判断患者是否处于休克状态;四摸脉搏、四肢皮肤的温湿度、胸腹部有无压痛及反跳痛。同时采用C

4、RASHPLAN拉网式检查方法,便于记忆、突出重点、疏而不漏迅速体查,具体查: C循环( circulation) , R呼吸( resp iration) ,A腹部( abdomen) , S脊柱( sp ine) , H头部( head) , P骨盆( pelvis) , L 四肢( 1 imb) , A 血管( arterio) ,N神经( nerve) ,并结合4项重要指标: 血压< 80 mm2Hg; 脉搏> 120次/min; 呼吸> 30次/min或< 10次/min; 意识不清者、做为初步判定伤势轻重的依据。我们紧紧围绕寻找发现致命性的损伤,并且予迅速判

5、断有无威胁生命的征象 1 ;如失血性休克、呼吸困难、意识障碍或昏迷程度,注重损伤病人转运风险的防范,根据伤情做现场初步处理后迅速转运病人到院内急救,进入急诊科为患者持续心电监护、血氧饱和度监测, 密切观察患者的面色、瞳孔、意识、尿量、末梢循环、出血量及伤情变化等,配合医生进行诊断性操作,开放静脉通道,维持生命指征平稳,伤口包扎止血及骨折处理、详细记录救治处理和病情监测情况。在急诊救护时我们根据伤情的不同采取不同的监测项目,对呼吸功能不全使用呼吸机者,监测潮气量、每分通气量、气道压力等,对循环功能紊乱或衰竭者监测中心静脉压等有助于判断病情,血压尚未稳定前严禁过早搬动病人 2 。对合并颅脑损伤烦躁

6、不安、呕吐、意识障碍、瞳孔变化患者,提示可能为继发颅内血肿或脑疝,发现异常立即报告医生,对有手术指征迅速做皮试、备皮、抽血定血型、凝血四项、交叉配血、导尿等术前准备,电话通知手术室做好应急手术准备,争分夺秒将伤员由急诊室直接送入手术室。本组病例中经快速评估后诊断休克572例,呼吸困难14例,意识障碍457例,通过以上方法处理后均转危为安,为进一步治疗赢得时间。2. 1. 2. 2抢救生命先于诊断和治疗颌面伤合并其他脏器损伤往往危及生命,两者既相互联系又相互影响。故应优先处理危及生命的损伤,其次处理颌面伤。本组病例中共出现13例合并腹部损伤,腹腔穿刺抽出血性液,确认腹腔内出血,抢救时我们首先稳定

7、循环功能,根据休克程度立即迅速建立23条静脉通道 2 ,采用1620G静脉留置针,选用上肢、颈外静脉、以便快速输入大量液体。其中一条静脉通道用输血器,为输血作准备。对穿刺有困难者我们进行锁骨下静脉或颈内深静脉置管,快速输入平衡液,收缩压在90 /60 mmHg者,争取在30 min内输入平衡液1 500ml,收缩压< 52. 5 mmHg者,在30 min内输入平衡液2 000 ml,并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速,然后输入胶体液、全血。晶体液、胶体液之比为31,吸氧,迅速而有效地补充血容量,改善组织灌注,维持有效循环,立即行手术止血,遏制休克-器官功能衰竭的恶性循环是急救处理

8、的关键所在,使其休克得以复苏,为进一步专科治疗提供条件。2. 2颌面部伤的救治原则严重创伤合并颌面部损伤,此类损伤对人类生命的直接威胁远比颅脑、胸腹主要脏器损伤小得多。但是其对人体容颜的破坏及其伴随的社会、心理障碍却远远重于其身体其它部位的损伤,所以在处理这类病人时应给于足够的重视 3 。在急诊专科护理把关上我们侧重注意以下几个要点:2. 2. 1注重院前细节的处理急诊承担着转运病人的重要任务,由于院前现场抢救条件受限、而意外事故多数患者家人又不在出事现场,特别是小孩和老人,其表达能力有限,老人症状体征反应较为迟缓。在运转过程中如某个护理环节稍有疏忽,瞬间处理不当将直接威胁生命,极易引起差错,

9、是造成医疗风险的重要因素。2. 2. 2积极的气道管理防止窒息,这要贯穿于院前急救和院内抢救整过程,严重颌面部损伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息 4 。其原因多数为异物、血块、分泌物等,我们及时清除呼吸道分泌物、痰液、血液、迅速取出口腔内活动性碎牙、假牙,常规放置口咽通气管,有舌后坠者应用舌钳。保持呼吸道通畅,对确因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而导致的呼吸、心搏骤停或尚存临终心搏者,应当机立断快速气管插管,这已有无数临床资料和循证医学证据证实 5 。典型病例1例,患者男性,因车祸致严重颌面部损伤送入急诊,患者急性痛苦面容,意识清,不能平卧。专科检查:上下颌骨粉碎性骨折并撕脱、张口受限度,病人突然呼

10、吸急促、烦躁不安、脉搏126次/min、“三凹”症状明显,立即行紧急气管切开吸痰、吸血、快速补液、输血等,经抢救病人转危为安。本组病例中有26例合并重度颅脑损伤出现昏迷加深、呼吸、心率变慢、低氧血症,在急诊科我们行紧急气管插管,用呼吸机辅助呼吸以提高组织血氧含量,改善机体缺O2 状态是建立呼吸支持的可靠方法,保持呼吸道通畅是抗休克和复苏的重要措施,为进一步的救治提供了有力的保证。2. 2. 3颌面部活动性出血的处理我们尤其重视鼻部损伤、鼻骨折、鼻中隔、鼻窦骨折等造成严重鼻出血、颌面部伤口出血等,迅速控制伤口出血最有效的紧急止血法是指压法,紧急时压迫患侧颈总动脉、钳夹出血点、凡士林纱布作鼻后孔填

11、塞。2. 2. 4颌面、口腔软组织损伤的处理我们做好口腔部异物的清除,及时吸痰、吸血,处理致命的大出血,在患者生命体征平稳后,尽可能快地处理颌面创伤。清创时要珍惜软组织,根据颌面部血运丰富、软组织再生能力强,抗感染能力强等解剖特点 4 ,一般不轻意牺牲常规视为不易存活的颌面部软组织,经过清洗、洗刷、修整边缘,只要有一些相连的蒂部,甚至完全离体的小块组织,经缝合或减张拉拢缝合或游离移植,绝大多数均能成活。2. 2. 5面部损伤松动破碎牙的处理松动牙齿易脱落造成误吸,我们及时请专科医生做好适当的固定,以免影响后期咬合功能的恢复。2. 2. 6外耳损伤处理我们在清除外耳道的耳垢或异物时严格遵守无菌操

12、作,如有断离组织如耳廓等应正确妥善保管运送到手术室,以备器官修复应用。同时注意有脑脊液鼻耳漏,逆行感染可波及颅内,颅面软组织损伤后的污染及感染也会引起颅内的感染。所以耳道有脑脊液漏时禁止滴耳或洗耳5 。经正确处理后本组47例外耳损伤患者中38例外耳功能完好, 9例外耳功能受损。2. 2. 7眼部外伤的处理进行结膜冲洗时注意无菌操作,正确使用眼药水避免眼内感染。有角膜、眼内组织损伤限制肢体活动,勿压迫眼球、揉眼 4 ,以免眼部损伤加重,用无菌纱布轻轻包扎眼睛,为进一步专科处理做准备。重视患者主诉,如有剧烈疼痛注意有无合并神经损伤。本组眼和眼周区损伤186例患者中,有5例因严重前房出血造成继发性青

13、光眼,眼球损伤9例,其余病历痊愈。2. 2. 8善于沟通安慰、鼓励病人颌面部突发创伤,因容貌的损坏造成患者严重的心理创伤或其日后的生活质量下降,甚至失去生活信心。因此,患者出现焦虑、恐惧、紧张不安时,我们首先要充分理解患者及其家属的感受,主动向病人和家属用简短通俗的语言概括地说明病情及必要的处置,在这一过程中,工作做到忙而不乱,各种操作熟练、轻柔以取得病人的信任,从而让患者在对医护人员充分信任的基础上平静积极地接受治疗。因此,要想完成良好的心理护理,首先要从根本上提高护理人员业务的素质,提高个人理解能力和表达能力,才能及时掌握不同患者不同时期的各种需求,从而主动地给予满足,让其在心理上对医护人

14、员产生依赖感和信任感,提高服务质量,完善治疗效果 6 。3讨论急性创伤早期救治,特别是急性颌面部损伤合并其他脏器的损伤,护理上有其特殊性与专业性,急诊科进行及时而有效的救护就显得特别重要,我们在处理这类病人时遵循“一个中心”、“两个重点”、“专科护理”的紧急处理原则,强调抢救先于诊断和治疗,紧紧围绕以解除危及生命而引起休克的原发伤为中心,医护人员快速评估伤者的病情、迅速而有效实施抢救护理措施为重点,维持病人的生命指征平稳。同时,强调严格按照专科护理,做好颌面部、口腔、耳鼻、眼睛的初步特殊护理工作,为进一步专科处理做好准备,细致周密的护理观察,及时发现隐蔽伤情,警防合并损伤因处理不当导致预后差,做好患者及家属心理护理,这些在使病人及时获救、早日康复、从而提高患者日后的生活质量中都起着关键性作用。参考文献 1 黄进杰, 韦尚吟. 476例严重多发性伤的急诊救治体会 J . 广西医学, 2008, 30 (3) : 411 - 412. 2 朱继红, 黄文凤. 努力提高心肺复苏的成功率 J . 疑难病杂志,2008, 7 (8) : 449. 3 王少雄, 黄程,