叶天士_温热论_透邪法初探

1、6成都中医药大学学报1997年12月第20卷第4期JournalofChengduUniversityofTCMDec.1997,Vol.20,No.4叶天士温热论透邪法初探吴刚3关键词叶天士温热论透法治法中图分类号R242叶天士温热论,集叶氏论述温热病之精华。它是叶氏关于温邪的传变规律,关于温热病的病理、诊法和治法,关于其所创立的卫气营血辨证体系等内容的重要著作,对临床有重要指导意义。而透邪外解是叶天士温热论的主要精神,它贯穿于温病治疗的整个过程,其目的是使温邪由里达外,由深出浅,从表透出。正如叶氏所说:“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”本文拟就叶天士温热论中的基本透邪方法作一初步探讨。1

2、辛凉轻透法品,透解表邪,是取辛味以宣郁散邪,宣发肺气;是取凉性以清解表热。叶氏所言之轻剂,除性味轻清外,并有轻可去实之义,其具体用法还注意到了煎药时间不能过长,服药宜用频服法等。皆取其轻扬辛香之气,宣透上焦,疏达肺卫皮毛,如拂尘,:,药过重则,用意非在发汗,开其表卫,使肺气得宣,气机条畅,营卫调和,津液四布,自然汗出而邪随汗解,是不发汗而得汗。正如华岫云说:“辛凉开肺,便6是汗剂”。,。:,1卫”,其合皮毛,故云在表,在表初用辛2凉剂”。邪袭肺卫,散布于肌表,闭阻毛窍,郁遏归纳起来,叶氏对邪在卫分的治疗,主要体现在“辛”、“凉”、“轻”这3个方面,以辛开之,以凉清之,以轻宣之,使肺卫气和条畅,

3、达到“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”之效果。若是邪在卫分不解,则应力求使邪在气分从汗“顿解”以杜其内陷营血。吴又可说:“气属阳而轻清7是以邪在气分则易疏透”,“凡疫邪留于气分89者,解以战汗”,“所以从战汗者可使顿解”。吴卫阳,其病虽在表浅,但由于温邪具有“热变之速”之特性,如不及时透邪于外,势必由卫入气、入营甚至入血,或由卫分径入营分,引起种种里热亢盛、化燥伤阴之病变,故须及早透邪外出。另一方面,由于邪浅病轻,正气未伤,正气奋起相争,邪易达外而解。3治疗时,只要因势利导,“随其性而宣泄之”,以透散卫分之邪,达于肌表之外,则疾病可迅速痊愈。辛凉轻透法正是根据这一需要而创立的。邪在卫分的治疗方

4、法,叶氏归纳为“汗之可也”。所谓“汗之”,结合“在表初用辛凉轻剂”一句来看,即是辛凉轻透,使邪随汗解。如叶氏说:“辛凉泄卫,透汗为要”。这里叶氏提出了“辛凉轻剂”的处方原则,未出具体方药,而后吴鞠通根据内经:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”之训,订出辛凉平剂银翘散和辛凉轻剂桑菊饮二方,深合叶天士原意。以辛凉轻清之4氏之所以强调气分之邪从汗“顿解”,是因为气分虽不在表,但仍近卫分,易从表解;气分阶段,正气抗邪能力较强,易驱邪外出;如邪不能由气分外解,则要内传营血,营血分病变深重,较难治疗,故应尽力使邪在气分而解。叶天士根据吴氏的观点,提出了许多有效的透达气分邪热的方法。2清热透表法温热论十三条说

5、:“黄苔不甚厚而滑者,热未伤津,犹可清热透表”。凡黄苔不甚厚而滑润的,为热虽传里,尚未内结成实,津液犹未受伤,属温邪初入气分,治当清热透表。章虚谷说:“其不甚厚者,邪结未燥,可清热,以辛开之药从表透发,舌滑而津未10伤,得以化汗而解”。所谓“辛开之药,从表透3成都中医药大学(成都610075)收稿日期:1997-06-15第4期吴刚叶天士温热论透邪法探讨7发”,是指用辛凉轻清之品,宣透气热,使邪由表达外而解。正如吴坤安所释:“黄苔虽主里,如苔薄而滑者,是热邪尚在气分,津液未亡,不妨用柴、葛、芩、翘,或栀、豉、翘、薄之类,轻清泄热透表,邪11亦可外达肌分而解。”取宣通阳气的方法。通阳的目的在于疏

6、展气机。湿热病中使用通阳法,是以化湿为主的,正如叶氏所说:17“通阳不在温,而在利小便。”手段是逐湿,目的在于宣通阳气,气机畅通则热邪自可顺势外透。陈光淞在解释化湿之所以能透邪的道理时说:“热处湿中,湿蕴热外,湿热交混,遂成蒙蔽。斯时不开则热无由达,开之以温,则又助其热。惟有用河间分消宣化之法,通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之邪既消,则热邪自透,阳气得通18矣。”可谓言简意赅,切中要害。若气分热邪内炽,治仍可透邪达外,用白虎汤。12本方为“辛凉发散之剂,清肃肌表气分药也”,用于气分无形热邪内炽之证,可达清透气分大热之功。总之,当病初入气分,里热不甚时,可用轻清透达之品,稍佐

7、苦寒以泄热;当里热已炽时,可用辛寒清气的白虎汤,透发气分大热,仍使之由表而解。忌早用或过用苦寒沉降之品,以免冰伏邪气,诚如章虚谷所言:“清气热不可寒滞,反使邪不外达而内13闭。”湿热邪气,如云如雾,弥漫于三焦,郁遏于膜原,困阻于脾胃,蒸腾于肌肤,或上蒙清窍,或下滞于水腑,变化多端,病变部位比较广泛,但在不同的发展阶段,其病变中心有所侧重,还应根据湿热邪气之所在,区别对待519。叶氏3战汗透邪法若温邪不从外解,亦未入营分,而滞留气分日久不解者,可冀其战汗以达邪。温热论六条说:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗以达邪热留恋气分不解,正邪势均力敌,枢气机,正胜邪却则可引起战汗,。如何实现战汗,叶氏

8、虽未提出具体方剂,但提出了实现战汗的方法,即“益胃”。王孟英指出:“益胃者,在疏瀹其枢机邪气松达,与汗偕行,则一战14可以成功也。”这一思想正符合内经经旨。:一是说明营分病较,然较动血动风、亡阳失水的血分证为浅。因而它有外转气分或内入血分的二种可能,治之得法,则可外出气分而邪退病减;反之则深入血分而病转危重。所以对营分证的治疗应尽量将营分之邪热透出气分而解。二是说明营分证的主要病机虽为热灼营阴,心神被扰,但治疗不可一味用苦寒或咸寒之品,以防冰伏或腻滞留邪。而应在清营养阴的基础上,注意宣畅气机,以确保营热外达之路通畅。至于透热转气的具体方法,应随造成气机不畅、营热不能外透的原因而有所不同。如叶氏

9、说:“从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;从湿热陷入者,犀角、20花露之品”。因为从风热入营者,为风热之邪阻滞素问评热病论说:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。”而战汗的具体方法应根据不同的病机,因势利导,灵活运用。后人根据叶氏立论之精神,结合各自的经验提出了一些具体措施。如王孟英说:“直待将战之时,始令多饮米汤,或白汤,以助作汗之15源”。陈光淞提出:“益胃之法,如温病条辨中了气机,使营热不能外透,故用竹叶清风热而宣郁,以畅气机;而从湿热入营者,应用花露芳香化湿清热以开郁,疏通气机,使营热外达。“若加烦躁大便不通者”,则加“金汁”;对“老年或平素有寒者

10、”,则以“人中黄”代替金汁21,清泄热毒,宣畅气机,开营热外达之路,导营热外透。若“包络受病”初起,治以“犀22角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”,以菖蒲、郁金的雪梨浆、五汁饮均可采用,热盛者食西瓜,战时饮米汤、白水,所谓令水与汗并,热达腠开,得通16泄也”。4化湿透邪法化湿透邪是对叶氏针对温热病停留气分而采取的透邪方法。湿热病为无形之热与有形之湿胶结蒸蕴而成。热处湿中,湿蕴热外,湿热交混,阻遏气机,使热邪郁遏不得外透。治疗时,不开其湿,则热无达,开之以温则又助热,清热太过则留湿致闭。故只宜采清心豁痰,开窍通闭;连翘轻清透泄,宣畅气分,导营热外达而透热转气。“若平素心虚有痰者”,热陷心包,痰热

11、互结,阻塞心窍,则“非菖蒲、郁金所能开”,必须用“牛黄、至宝丹之类以开其闭”,始能使营热外透。以上仅是叶氏对如何“透营转气”的示范,旨在告8成都中医药大学学报1997年第20卷诫医者要“随证变法”。事实上,凡营分证如服药不当、饮食积滞、痰湿内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等而致气机不畅者,皆应在清营的同时,配入宣通气机的药物使邪有外泄之路,故临床上常配以消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等法,使气机畅达,营热外23达,这些均是透热转气之意。总之,透邪外解是叶氏温热论的主要精神,涉及温病治疗的整个过程,在温病治疗中具有重要意义,实有深入探讨的必要。参考文献6凉血透斑法吴又可认为,温疫病的发斑,是由于

12、邪热侵扰血分,逼迫营血,从肌肤外发之象。一般说来,斑疹外透,是标志着邪气有外达之机,所以吴又可有“从外24解者,或发斑”,“出表为斑,则邪毒亦从而外25解”之说。但斑疹的出现,毕竟是热毒炽盛,严重消耗体内气血津液之所致,故叶氏进一步提出“斑疹”宜见而不宜多见之说。因而对热入血分之发斑的治疗,不能以升提辛散之品助其发斑,谨防进一步损伤其气血津液,也不可用一派凉退或滋腻之品,以免冰伏或腻滞留邪。叶氏所言“透斑”,其意在于:斑既发,虽是血分热毒深重之征,但还可顺其斑发的自然趋势,因势利导,若斑出不畅,26,。版社,1977:22323浙江省中医研究所.温疫论评注.北京:人民卫生,。,根据斑透不畅的原因,祛其壅滞,促其气血宣通,使气机畅达,邪热外达之路通畅。如“斑出热不解者”,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,可清气凉血,达热出表。如吴鞠通之化斑汤,以石膏、知母等急撤气热,开通道路,导营热外达;热郁营血,又有表实,致斑疹欲透不能,邪无出路者,法当清营凉血,方中加入轻灵透泄之品,使营清气泄,表郁透解,则斑疹可随微汗出而外透;若气液不足,斑疹透出不彻者,则应补气液以助气机,透斑外达。对因腑实而致斑透不畅者,“邪留气血,里