临床思维方法的弊病与误诊探析

1、临床思维方法的弊病与误诊探析 临床思维2006年6月28日 来源：中华实用医药杂志张艳萍江苏南京中医药大学 【摘要】 医生的临床诊断过程是一个认识思维的过程，由于主观因素对认识的限制，同样的业务水平不同的思维方法，所得出的诊断结果也会有所差异，正确的诊断要求临床医生有正确的思维方法。本文对造成临床误诊的原因从临床思维方法的角度进行了深入的分析，以期广大临床医生和医院管理者能认识到树立正确临床思维方法的意义，更好的发挥科学方法论在临床工作中的重要作用。关键词 临床思维方法 误诊 人的认识既受客观因素的限制，也受主观因素的限制。人类对客观世界总的认识，是通过一个个具体的人来实现的，而每个人的具体认

2、识也是不一样的:有的能比较正确的反映客观;有的对这一事物的认识可能正确，对另一事物的认识就不正确。一般来说，客观因素对认识的限制，作为认识主体的个人是很难突破的。医生的临床诊断过程也就是一个认识思维的过程，主观因素对认识的限制，和人有直接的关系，同样的业务水平由于思维方法不同，所得的结果是不大一样的，所以正确的诊断要求临床医生有正确的思维方法。造成误诊的原因是多方面的。疾病本身的复杂性和多变性，诊断的技术设备和手段的完善与否，疾病发展过程中的不显著性，临床医生本身技术水平和经验多寡，都是影响诊断的重要原因。但是，不可否认，临床医生的思维方法，亦是造成误诊的一个重要主观因素。统计分析表明，误诊病

3、例有70%以上是临床医生思维方法不当造成的，从思维方法的角度来看，造成临床误诊的主观原因主要表现为以下几种。 1 主观性思维 诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断。临床上往往有这种情况，有的医生仅凭患者的某一症状就先入为主地断定为某种疾病，既不作全面体检，也不详细询问病史或作必要的实验室检查，就想当然的下诊断和处方治疗，以致造成误诊。例如:一女患者因头痛、呕吐、短暂意识丧失就诊，临诊医生简单检查后，诊断为“癔病”，给予氨水吸入等处理后，打发回家，3h后，

4、患者昏迷，再次就诊，经另一当班医生仔细检查后发现为蛛网膜下腔出血，但因丧失抢救时机而致患者死亡。 另一种关于医生的诊断性思维是先入为主，主要是指医生不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍。例如，有一男患者，24岁，3个月前因右下腹部隐痛去某医院就诊，诊断为“慢性阑尾炎”，经消炎治疗好转;1个月后，又觉右下腹疼痛并有一肿块，该医院又诊断为“阑尾周围脓肿”，并收入院治疗。入院第4天，突然脐周剧烈疼痛，面色苍白，血压下降，因病情危急转入上级医院抢救。上级医院检查后拟诊为“阑尾周围脓肿伴

5、弥漫性腹膜炎、中毒性休克”，而行剖腹探查术，术中所见:腹腔有大量积血，右下腹回盲部外侧有8cm10cm12cm大小的肿块，阑尾紧贴在肿块的后面，肿块内上方有一裂口，经结扎止血。取肿块作病理检查，报告为“胚胎性腺癌”，最后本病例确诊为“右侧腹腔隐睾恶变伴自发性破裂”。本病经两个医院3次检查均被误诊，其主要原因是临床医生脑子里早就形成了“阑尾炎”的先入之见，所有的医生都带上了“阑尾”病变的框子，而不再考虑其他方面的诊断，从而忽略了患者自幼只有一个睾丸的病史，遗漏了右侧阴囊无睾丸的重要体征。许多血的教训证明，主观性思维必然是要误诊的。2 静止性思维 疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病

6、认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来;有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来;有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。因此，临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。但有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常有这样的情况，当原有的诊断不符

7、合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固执原有结论，抱住初诊不放，这样势必导致误诊。例如:某医院曾收治一名女性患者，61岁，体胖，冠心病心绞痛、有左束支传导阻滞史，因下胸部急剧疼痛不能缓解前来就诊。根据其病史和心电图表现，临床医生按诊断标准拟诊为“急性前壁心梗”。患者虽有发热和白细胞增高，都用心肌梗死的诊断“一元化”解释了，但经治疗处理历时2天多疼痛不缓解，临诊医生仍维持原结论，造成误诊。后经外科医生会诊，怀疑为急性胆道感染，其心前区疼痛系炎症刺激神经末梢牵扯所致，经胆囊切除术后证实，并使疾病治愈。由此看来临床医生应该注意对病情的动态观察，随着病程的演进，不断修正自己

8、的印象诊断，逐步达到对疾病本质的认识，尽早对患者做出正确的诊断。3 片面性思维 人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊。由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断和处理患者的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把

9、思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设法以自己熟悉的病种对患者作出自圆其说的解释，就难免出现误诊。例如麻风病，它的临床表现和多种疾病相类似，在许多专科门诊都有可能遇到，如果对其认识不足，则内科将瘤型麻风急性麻风反应误诊为败血症;神经科将周围神经损害为主要表现的麻风误诊为多发性神经炎;外 科将麻风所致的继发性溃疡误诊为慢性溃疡等。片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，医生往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，只根据单项检查所提供的数据或图像来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其谬

10、误导致错误结论。对于辅助检查的结果不能作绝对的肯定或否定，其原因有如下几点:（1）辅助检查的结果并非某一疾病所特有，往往是多种疾病的共同表现，例如一患者，右上腹包块，有触痛，经超声波检查肝癌波型，即诊断为肝癌，后来发现局部有波动感，经穿刺抽出脓液并培养出金黄色葡萄球菌，方知实为细菌性脓肿。（2）在某种情况下，辅助检查的结果并不完全反应某一疾病的性质、程度和转归。我们通常以白细胞的升高来判断感染的存在。但当遇到抵抗力极度低下，机体反应极其迟钝的患者时，即使感染已经非常严重，其白细胞反而不高，有时甚至减少。（3）同一疾病在不同情况下，可表现出不同的检查结果。阿米巴肝脓肿不一定都能找到阿米巴原虫，其

11、中40%以上的患者伴有继发感染，脓液可不呈巧克力色，也不易找到阿米巴原虫。（4）辅助检查的准确性也不是绝对可靠的。任何辅助检查都要受到种种主客观因素的影响，例如标本的采集、化学试剂的纯度、仪器的精密度以及操作技术的正确与否等，都对检查结果发生直接的影响。尿中白细胞增多，一般可提示泌尿系统的感染，但如果尿液被白带污染，则可出现假阳性，就不能确定泌尿系统有炎症的存在。 可见，检查结果只是疾病众多表现中的一种反映，只有结合临床表现，进行全面的辨证分析，才能作出关于某一疾病的正常诊断。4 表现性思维 认识的任务在于透过现象抓住本质。但是，现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的，有

12、相当的难度，人们在认识中比较容易犯的毛病之一就是表面性。由于人体是一个有机的整体，任何疾病的发生发展和转归，都不是一种孤立的现象，临床医生应该透过现象，从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中，来分析病情的变化，以揭示疾病的本质和发展规律。临床医生的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生误诊和漏诊。例如急性心肌梗死，由于引起血液循环的障碍，而直接或间接的影响到消化系统的功能，致使某些心肌梗死的患者常常出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统的症状，从而掩盖了心肌梗死本身的症状，给临床诊断造成困难，又如对腹水型结核性腹膜炎患者，因为患有血吸虫病史，就贸然做出血

13、吸虫性肝硬化的诊断，而对腹水比重高、利凡他试验阳性、细胞数增高等不符合肝硬化漏出液的特点，则没有进一步考虑，以至造成误诊。造成此例误诊的原因之一是医生的知识储备不足，思路过窄;如果要减少这种误诊，就要求临床医生不但要走出思维方法的误区，还应在医学基础知识的储备、临床经验的积累、辅助诊断材料的收集等方面下工夫。 疾病的现象纷繁复杂，还有假象混杂其中，而本质则隐藏在其后面。由于假象与事物本质相反，它是以颠倒的形式反映事物的本质，所以对人的欺骗性更大，人们如果依据假象作出判断往往是错误的。例如:中医的热证，在一定阶段也可以出现手足湿冷、脉沉等真热假寒的症状;而寒证的末期，也可以出现身热、面红、口渴等

14、真寒假热的症状。因此，临床医生必须实事求是地、全面地进行调查研究，具体分析各种诊断资料，善于从错综复杂的关系中区分真象与假象、现象与本质。5 习惯性思维 医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功的处理。这种定势的形成使医生每遇到患者时只准备将其诊断为很小范围内的某个疾病，这种心理准备和思维倾向阻碍了医生思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。例如一女性结核性腹膜炎患者，妇产科发现子宫后穹隆有包块境界不清，诊断为卵巢脓肿。而在术前X线检查，已发现右下腹有明显钙

15、化阴影这一反映结核病的重要征象，却不予重视，未能跳出妇科病的习惯思路，以至误诊。医生的思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好像忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点 是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医生不假思索习惯于照着葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。某医院曾接诊一名急性发热、上腹持续性疼痛的小儿，有蛔虫史，GPT600U/L，门诊医生据此诊断为“病毒性肝炎”，入院后，3个住院医生、实习生都接受了这一诊断，甚至大便常规发现了蛔虫也视而不见，后来在会诊时才将其发