ICU感染控制课件

1、ICU感染控制ICU感染控制概念：概念：指住院病人在医院内获得的感染指住院病人在医院内获得的感染 在住院期间发生的感染在住院期间发生的感染包括包括 在医院内获得出院后发生的感染在医院内获得出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染医院工作人员在医院内获得的感染不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 -卫生部卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法ICU感染控制ICU医院感染相关死亡率2.7%全院医院感染相关死亡率0.24%ICU感染控制ICU ICU 医院感染往往医院感染往往起病急、不易控制起病急、不易控制, ,常呈暴发流行常呈暴发流行

2、, ,发病发病率 和 死 亡 率 较 高率 和 死 亡 率 较 高ICUICU病人感染病原病人感染病原体的种类繁杂体的种类繁杂, ,细细菌耐药情况严峻菌耐药情况严峻加强加强ICUICU的管的管理是控制医院理是控制医院感 染 的 关 键感 染 的 关 键ICU ICU 是危重病人是危重病人的集中区的集中区, ,发生医发生医院感染的机率高院感染的机率高ICU感染控制无生命的环境是病原体的储存库！无生命的环境是病原体的储存库！ICU感染控制患者通道工作人员ICU感染控制洗手池洗手图ICU感染控制六步洗手法六步洗手法ICU感染控制专用物品床边手消毒ICU感染控制 侵入性操作相关感染问题侵入性操作相关感

3、染问题 导管相关血流感染导管相关血流感染呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染多重耐药菌感染问题多重耐药菌感染问题 医院感染暴发问题医院感染暴发问题ICU感染控制预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低ICU感染控制v ICU感染控制1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染 Select

4、ive decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilationICU感染控制2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半卧位半卧位 nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位置经常校正鼻饲管位置 verify position of feeding tubes r

5、outinely调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流 adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglott

6、ic secretionICU感染控制l预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角（IB）Lancet 1999; 354:1851-58ICU感染控制l口腔冲洗1/2h-1/4h，2%洗必泰溶液l研究已表明： 口咽部阴性细菌定植者中23%发生获得性肺炎 无阴性细菌定植者中3.3%发生VAPICU感染控制 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（给食量和速度，以避免返流（IBIB） 肠内营养是肠内营养是VAPVAP的独立危险因素的

7、独立危险因素ICU感染控制 使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除ICU感染控制l声门下气囊上分泌物积聚是细菌繁殖重要场所l聚氯乙烯制成的导管，细菌容易在表面黏附繁殖，分泌胞外多糖形成细菌生物被膜ICU感染控制声门下吸引预防呼吸机相关肺炎的临床研究声门下吸引预防呼吸机相关肺炎的临床研究传统插管传统插管可吸引插管可吸引插管声门下吸引声门下吸引管管声门下吸引声门下吸引孔孔ICU感染控制3. 保

8、护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity尽可能肠内营养尽可能肠内营养 enteral feeding whenever possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 use of sucralfate, a mucosal protective agent治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（升高的药物（II）。）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（不推荐常规酸化经胃管给

9、予的食物预防肺炎（III）ICU感染控制4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合适的手卫生合适的手卫生 proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更

10、换频率（减少回路管道的更换频率（7天更换要比天更换要比1d或或2d更换者更换者VAP发生发生率低）率低） reduce frequency of circuit changesICU感染控制4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合适的手卫生合适的手卫生 proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctio

11、ning system使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changesICU感染控制吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（在处理下一病人前更换隔离衣（IB） 气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消要注意无菌技术，重置的套管要进

12、行灭菌或高水平消毒（毒（IB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（引瓶（IB）ICU感染控制 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（或物品，须经灭菌或高水平消毒

13、（IB）。用于呼吸道的）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB） 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA） 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（水平消毒（IB） 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水手压式的呼吸气囊，在不同病人间

14、使用时要灭菌或高水平消毒（平消毒（IA）ICU感染控制联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（置虑菌器（IB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同）

15、。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。）。湿化器用水要用无菌水。ICU感染控制 在实验室气道模型中建立不同对在实验室气道模型中建立不同对MRSA, PA, AB 和产气肠杆菌和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必

16、泰和碳酸银，包裹有洗必泰和碳酸银 抗菌抗菌ETT和对照和对照 ETT (未包裹）用浓度未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养 抗菌抗菌ETT细菌定植量为细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照管，而对照ETT达达106cfu/管管(P 0.001). 结论：抗菌导管可有效预防结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在相关细菌在ETT上的生长上的生长J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-4ICU感染控制5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate ant

17、ibiotics 不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）ICU感染控制ICU感染控制MDRMDR（多重耐药）（多重耐药） 3/73/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的利福平）等在内的7 7类抗生素中的至少类抗生素中的至少3 3类耐药。类耐药。PDRPDR（泛耐药）（泛耐药） 7/77/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床

18、上常见的指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7 7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDRPDR是是MDRMDR中的特殊类型。中的特殊类型。ICU感染控制阿米卡星阿米卡星R R庆大霉素庆大霉素R R氨苄西林氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦R R哌拉西林哌拉西林+ +他唑巴坦他唑巴坦 R R头孢吡肟头孢吡肟R R头孢他啶头孢他啶R R亚胺培南亚胺培南R R环丙沙星环丙沙星R RTMPcoTMPco R RICU感染控制 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）耐药菌产生增加（抗生素选择性压力） 由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基

19、因转移的耐药菌进行了筛选变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播甚至社区进行传播ICU感染控制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）ICU感染控制 金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强

20、的细菌 自从自从19401940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制染性疾病受到较大的控制 但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)methicillin)。19591959年应用于临床后曾有效地控制了年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染金黄色葡萄球菌产

21、酶株的感染 可时隔两年，英国的可时隔两年，英国的JevonsJevons就首次发现了就首次发现了MRSA MRSA ICU感染控制 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因 环境中普遍存在环境中普遍存在 对抗菌素耐药严重对抗菌素耐药严重 耐受肥皂耐受肥皂 医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的GICU感染控制ICU感染控制v ICUICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%70%v 工作人员的手污染率为工作人员的手污染率为23%23%，v 呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增

22、多，危险系数加大延长，感染机会增多，危险系数加大 消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介介ICU感染控制ICU感染控制2022-1-16l预防传播预防传播l合理应用抗合理应用抗 菌药物菌药物l有效的诊断有效的诊断 和治疗和治疗l预防感染预防感染lCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settingsl12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播l11 11

23、隔离患者隔离患者l9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证l1 1 接种疫苗接种疫苗l2 2 拔除导管拔除导管l6 6 专家会诊专家会诊l7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染l3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗l8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖l4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用l5 5 应用当地资料应用当地资料l10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物l预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施 耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！ICU感染控制2022-1-16l预防传播预防传播l合理应用抗合理应用抗 菌药物菌药物l有效的诊断有效的诊断 和治疗和治疗l预防感染预防感染lCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settingsl12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播l11 11 隔离患者隔离患者l9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证l1 1 接种疫苗接种疫苗l2 2 拔除导管拔除导管l6 6 专家会诊专家会诊l7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染l3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗l8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖l4 4 控制抗菌药物应用控制