清创术2ppt课件

1、清创术清创术 debridement 什么是清创的基础？什么是清创的基础？清创的适应症清创的适应症l病情许可，越早越好（潜伏期）病情许可，越早越好（潜伏期）l理想时间：伤后理想时间：伤后6-8小时以内，头面、手部伤小时以内，头面、手部伤口伤后口伤后12小时以内小时以内l气温低、伤口污染较轻、周围组织损伤也较轻，气温低、伤口污染较轻、周围组织损伤也较轻，清创时间可适当延长清创时间可适当延长清创的禁忌症清创的禁忌症清创没有绝对禁忌症清创没有绝对禁忌症1、无明显感染表现，均可清创无明显感染表现，均可清创2、已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，、已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织， 也可清创，清创

2、后伤口暂不缝合也可清创，清创后伤口暂不缝合（咬伤、火器伤）（咬伤、火器伤）伤口分类伤口分类l清洁伤口（清洁伤口（类）：无菌手术切口，经缝合后可达一类）：无菌手术切口，经缝合后可达一期愈合。期愈合。l污染伤口（污染伤口（类）：伤口有细菌污染，但未发生感染，类）：伤口有细菌污染，但未发生感染，如如8 8小时内的新鲜开放性损伤、皮肤不易彻底消毒的小时内的新鲜开放性损伤、皮肤不易彻底消毒的部位、新缝合的切口再度切开等。一般通过及时、正部位、新缝合的切口再度切开等。一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。口，行一期缝合。

3、l感染伤口（感染伤口（类）：伤口出现红肿、渗液、化脓和组类）：伤口出现红肿、渗液、化脓和组织坏死，需经过换药达到二期愈合；临近感染区或直织坏死，需经过换药达到二期愈合；临近感染区或直接暴露于感染物的切口。如延迟处理的开放性损伤，接暴露于感染物的切口。如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。手术切口感染等。术前准备术前准备l全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救l颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理l四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折、神经、四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折、神经、血管损伤、异物血管损伤、异物l应

4、用镇静止痛药应用镇静止痛药l伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素l注射注射tattatl签署手术同意书签署手术同意书操作步骤操作步骤1 1、麻醉、麻醉2 2、刷洗和冲洗皮肤、刷洗和冲洗皮肤2-32-3遍遍3 3、双氧水和盐水冲洗大量、双氧水和盐水冲洗大量4 4、皮肤消毒、铺无菌巾、皮肤消毒、铺无菌巾5 5、清理伤口、清理伤口6 6、组织修复、组织修复 7 7、伤口缝合、伤口缝合麻醉麻醉l清创术需良好的麻醉，麻醉选择视伤口部位及清创术需良好的麻醉，麻醉选择视伤口部位及病人的全身情况而定。病人的全身情况而定。l上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；上肢清创可用

5、臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉或腰麻。下肢可用硬膜外麻醉或腰麻。l较小较浅的伤口可使用局麻；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。较大复杂严重的则可选用全麻。清洗清洗 分为分为清洗皮肤清洗皮肤和和清洗伤口清洗伤口两步两步 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。 术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，并用盐水冲净。

6、然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。用消毒纱布擦干皮肤。清洗清洗 清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以双氧水、清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以双氧水、生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新洗手穿手术衣，戴手套后准备手术。术者重新洗手穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。即可清理伤口。清理清理l清理伤口按顺序依解剖层次由浅入深，仔细清理伤口按顺序依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识

7、别组织活力，彻底清创。探查，认真操作，识别组织活力，彻底清创。 （1 1）皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不）皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除整皮肤缘切除1 12mm2mm，切面止血，消除血凝块，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组织为止并随时用无菌盐水冲洗。织为止并随时用无菌盐水冲洗。清理清理l对撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原对撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，因皮瓣失去血供，组织非但不能成活，而位，因皮瓣失去血供，

8、组织非但不能成活，而且易遭致感染，其处理方法应彻底皮下组织，且易遭致感染，其处理方法应彻底皮下组织，仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面。仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面。清理清理l清除失活组织：清除失活组织： 由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功

9、能。响功能。清理清理l 伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。 清理清理l重要组织的清创：重要组织的清创： 血管、神经、肌腱、骨折血管、神经、肌腱、骨折 （1 1）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血管，需将其切除后吻合或血管移

10、植，以保管，需将其切除后吻合或血管移植，以保证肢体血供。小血管予以切除结扎。证肢体血供。小血管予以切除结扎。清理清理 （2 2）神经：污染轻的予以清洗，污染重的）神经：污染轻的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。 （3 3）肌腱：严重挫伤、污染、失活的予以）肌腱：严重挫伤、污染、失活的予以切除，未受伤的小心保护。切除，未受伤的小心保护。清理清理 （4 4）骨折断端）骨折断端: :骨皮质污染一般不会超过骨皮质污染一般不会超过0.50.51.0cm1.0cm，骨松质及骨髓腔渗透

11、可超过，骨松质及骨髓腔渗透可超过1.0cm1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清创后用创后用1%1%新洁尔灭浸泡新洁尔灭浸泡5 5分钟，再用生理盐分钟，再用生理盐水清洗后原位移植。水清洗后原位移植。清理清理l再次清洗：在彻底清创后，用双氧水、无菌生再次清洗：在彻底清创后，用双

12、氧水、无菌生理盐水再次冲洗伤口理盐水再次冲洗伤口23次，再用碘伏盐水浸次，再用碘伏盐水浸泡伤口泡伤口35分钟，盐水冲净，更换手术器械、分钟，盐水冲净，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。手套，伤口周围再铺一层无菌巾。修复修复l骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。l以下情况应行内固定：以下情况应行内固定： 合并血管神经损伤行吻合术者。合并血管神经损伤行吻合术者。 骨折复位后不稳定。骨折复位后不稳定。 多发骨折或多段骨折。多发骨折或多段骨折。l不宜内固定：不宜内固定： 污

13、染重、受伤时间长、不能彻底清创污染重、受伤时间长、不能彻底清创修复修复l血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺损多的行自体血管移植。损多的行自体血管移植。l神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端靠拢，必要时（缺损靠拢，必要时（缺损2.0cm)行自体神经移植。行自体神经移植。条件不允许可留待二期处理。条件不允许可留待二期处理。l肌腱修复：行肌腱吻合术。肌腱修复：行肌腱吻合术。修复修复l修复伤口修复伤口 清创后再次用生理盐水清洗伤口。再

14、清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。 未超过未超过1212小时的清洁伤口可一期缝合；大而深小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；的伤口，在一期缝合时应放置引流条；头、面部血头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。染，仍应争取一期缝合。 污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即

15、在清创后先于伤口内放置凡士林纱布延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待条引流，待4 47 7日后，如伤口组织红润，无感染或日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。水肿时，再作缝合。修复修复l缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。 对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应

16、彻底清创后，放置引流管或引流条。放置引流管或引流条。术中注意事项术中注意事项 1. 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2.2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。伤口感染，促进愈合，保存功能。 3.3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血组

17、织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。或坏死。 术后处理术后处理1.1.根据全身情况输液或输血。根据全身情况输液或输血。2.2.合理应用抗生素，防止伤口感染，合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。促使炎症消退。3.3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.4.抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。5.5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。伤口有无出血等。6.6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，伤口引流条，一般应根据引

18、流物情况，在术后在术后24244848小时内拔除。小时内拔除。7.7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。检查原因，进行处理。8.8.根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆线。根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆线。术后处理术后处理术后观察：术后观察：伤肢观察：运动感觉血循情况，复查伤肢观察：运动感觉血循情况，复查x x线片了线片了解骨折复位情况。解骨折复位情况。伤口观察伤口观察: :有无红肿、渗液、压痛、分泌物等有无红肿、渗液、压痛、分泌物等感染征象。感染征象。观察生命体征变化、尿量等。观察生命体征变化、尿量等。术后处理术后处理清创要点总

19、结清创要点总结l高度重视和正确进行术前准备。高度重视和正确进行术前准备。l严格无菌操作，重视外科基本操作技术，严格无菌操作，重视外科基本操作技术，彻底清洗污物和彻底取出异物。彻底清洗污物和彻底取出异物。l慬慎使用和正确使用止血带。慬慎使用和正确使用止血带。l正确创腔清理。正确创腔清理。l严密止血，正确修复组织器官，逐层严密止血，正确修复组织器官，逐层缝合，不留死腔，低位引流。缝合，不留死腔，低位引流。l正确进行皮肤修复。正确进行皮肤修复。l正确术后处理。正确术后处理。手术止血法手术止血法止血带止血法止血带止血法手指压迫止血法手指压迫止血法填塞压迫包扎法填塞压迫包扎法加压包扎止血法加压包扎止血法

20、止血方法止血方法止血带注意事项止血带注意事项（1 1）先将患肢抬高片刻然后再上止血带）先将患肢抬高片刻然后再上止血带（2 2）使用胶管（带）时，应先在缚扎处垫上）使用胶管（带）时，应先在缚扎处垫上1-21-2层层布，不应以绳索、电线等代替止血带，以免勒伤布，不应以绳索、电线等代替止血带，以免勒伤软组织软组织（3 3）上止血带前应驱血以减少术中失血，但四肢感）上止血带前应驱血以减少术中失血，但四肢感染、坏疽、恶性肿瘤者不驱血。染、坏疽、恶性肿瘤者不驱血。 （4 4）上止血带的部位：上臂于上）上止血带的部位：上臂于上1/31/3或下或下1/3;1/3;大腿大腿中下中下1/31/3交界处。止血带压力

21、，上肢交界处。止血带压力，上肢40kpa(300mmhg)40kpa(300mmhg)、下肢、下肢80kpa(600mmhg)80kpa(600mmhg)为宜，要为宜，要能阻断动脉血流。能阻断动脉血流。止血带注意事项止血带注意事项（5 5）缚止血带的时限：以）缚止血带的时限：以1 1小时左右为宜。应放松小时左右为宜。应放松5-105-10分钟再上。分钟再上。（6 6）伤员后送时，应露出止血带，做好明显标志，）伤员后送时，应露出止血带，做好明显标志，注明上止血带的时间和松开时间及次数。注明上止血带的时间和松开时间及次数。 （7 7）气囊止血带放松时应缓慢减压。）气囊止血带放松时应缓慢减压。 负压

22、封闭引流技术负压封闭引流技术l负压封闭引流技术负压封闭引流技术 （vacuum sealing drainage，vsd）是1992年德国ulm大学fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将vsd技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。 l概念：概念： 用vsd材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术。负压封闭引流技术定义负压封闭引流技术定义 是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的