癫痫持续状态

1、南京军区福州总医院儿科任榕娜癫痫持续状态为一次癫痫发作持续 30 分钟以上，或在 30 分钟内连续多次发作，发作间隙意识不恢复者，SE)一、癫痫持续状态的定义 (status epilepticus传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次 癫痫发作持续时间超过 30 分钟以上者。现代SE概念：Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者;Scott 等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续 5分钟以上;以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟。Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达 30分钟二、癫

2、痫持续状态的流行病学 癫痫持续状态( SE)神经科常见严重急症之一占癫痫患者的 %。本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性脑损害后遗症， 因而必须给予充分重视。癫痫持续状态约占癫痫病人的 2. 6%6%。在新生儿和婴儿发病率较高1、小儿癫痫持续状态-37 发生在 1 岁以内-73 发生在 3 岁以内-85 发生在 5 岁以内- 有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状2、SE的死亡率- 约 1%-2%癫痫患者直接死于 SE-SE 患者死亡率在 3%-20%- 生存者中 48%出现精神发育迟滞-37%有神经功能缺损，其中 9%神经功能缺损直接来源于 SE病因】1、长期服用抗惊厥药物时突然

3、停药是引起癫痫持续状态最常见的原因2、感染包括颅内感染 （脑炎、脑膜炎 ） 及颅外感染。颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，但也可发生高热惊厥持续状态，与癫痫持续状态相似3、缺氧性疾病 如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等4、代谢紊乱 低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等5、脑血管病和头部外伤 颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等6脑进行性或非进行性疾病 脑肿瘤、变性疾患、畸形等7 中毒 中毒药物、食物、重金属中毒8 寄生虫 脑囊虫等 在 6 个月以下的婴儿， 癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变和代谢紊乱所 引起临床表现】1、强直阵挛性癫痫持续状态又称大发作

4、持续状态，强直阵挛性发作连续反复出现。间歇期意识不恢复。常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射患儿 意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关，每次发作又可引起 大脑缺氧、充血、水肿，多次反复发作后，则造成严重脑缺氧和脑水肿，而 脑缺氧和脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，形成恶性循环。2、半侧性癫痫持续状态表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小儿，常见于新 生儿或小婴儿。虽为半侧发作，但定位意义不大，可由于代谢紊乱 ( 如低血 钙、低血镁、低血糖等 ) 或缺氧所引起。有时表现为左右交替性发作，发作 开始时双眼共同偏视，然后一侧眼睑和面肌抽搐，继而同侧上肢和下

5、肢呈阵 挛性抽动，发作持续时间长短不等，平均一小时左右，间歇期数秒至数十分钟，有时更长些。在发作间歇期常有神经系统异常体征，惊厥一侧的肢体可 有偏瘫和病理反射。 偏瘫程度轻重不等， 常为暂时性瘫痪， 称为“ Todd 氏瘫 痪”若有脑器质性病变时，可出现永久性偏瘫3、限局性运动性癫痫持续状态发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；也可见于拇指、其他手 指、前臂或下肢。抽动持续数小时、 数日、数周或数月。发作时意识不丧失， 发作后一般不伴麻痹 ，此发作又称为“持续性部分性癫痫 (epilepsia par- tialis continua) ”多由于大脑皮层中央区的限局性病灶所引起。常常 是病

6、毒性脑炎、生化代谢异常所致的脑病所致。也有些患儿限局性运动性癫 痫泛化，继发成全身性强直阵挛发作持续状态。4、失神癫痫持续状态多见于 10 岁以内原有癫痫的小儿。失神发作频频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失，发作持续时间长短不一，由数小时、数日甚至 数月不等。半数病例在数小时内缓解。典型的失神发作持续状态在发作时脑 电图呈持续性双侧同步性、对称性 3 次秒棘慢波，短者持续数分钟，长者 持续数日。5、精神运动性癫痫持续状态又称颞叶癫痫持续状态， 可表现为长时间持续性的自动症及精神错乱状 态，有时与失神癫痫持续状态很相似，须依靠病史和脑电图特点来鉴别，失 神癫痫的脑电图异常放电从开始就表

7、现为双侧发作性放电而精神运动性癫 痫的脑电图先由一侧颞叶开始，然后向对侧扩散，成为继发性双侧放电。6、新生儿癫痫持续状态新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现为“轻微”抽 动、呼吸暂停、肢体强直，发作形式易变，不定形，常常从某一肢体抽动转 到另一肢体抽动很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作。新生儿癫痫持续状态病因多样，如颅内出血、脑缺血缺氧性脑病、脑膜炎、 代谢紊乱 ( 低血钙、低血镁、低血糖等 ) 新生儿癫痫持续状态预后较差，死亡 及后遗症均较高。SE的分类按惊厥持续时间分类： Shorvon(1) 早期的SE指最初30分钟(2) 固定的SE介于二者之间者(3) 难治的S

8、E( RSE):开始治疗以后惊厥仍持续60-90分钟，并对一线抗SE药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性SE诊断】 根据临床发作特点及脑电图检查，诊断癫痫持续状态并不困难。需要注意的 是，癫痫持续状态不一定都是肌肉抽动的发作形式，也可表现为意识和精神 紊乱的发作形式。脑电图检查对后一类发作的诊断起着重要作用。发作时脑 电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等，对 每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出病因诊断， 寻找原发病和脑的限局性 病灶。 实验室检查除一般血、尿、便常规及血生化检查外，应进行脑脊液 检查。 CT 可反映脑结构有无异常。必要时还可做磁共振

9、及单光子衍射扫描(SPECT脸查，SPECT可反映脑局部血流量情况治疗】 癫痫持续状态应做为急症处理。若不及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至 危及患儿生命应争取在发作后12小时内控制发作。治疗原则1、选用强有力的抗惊厥药物，及时控制发作； 2、维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；3、积极寻找病因，控制原发病； 4、发作停止后，应进行长期抗癫痫治疗SE的治疗SE急诊处理原则1. 药物治疗 选用强有力、见效快、作用时间长、能保持有效血浓度、对呼 吸循环抑制作用最小、不影响病人觉醒、足量的抗惊厥药物及时控制发作2. 维持生命功能 预防和控制并发症对脑水

10、肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等3. 找出病因 在紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫 患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止 SE的根本措施4. 维持剂量 在SE终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗（ 一 ） 抗惊厥药物1、安定 安定是治疗各型癫痫持续状态的首选药物安定的优点是作用快，静脉注射后13分钟即可生效，有时在注射后数秒就能停止惊厥安定静脉注射剂量每次 025 05mgkg ， 10 岁以内小儿一次用量也可按每岁1mg计算。幼儿一次不得超过5mg婴儿不超过2mg。安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟 1mg因药量较

11、小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射，任何溶液 （ 注射用水、盐水、 5葡萄糖液等） 稀释均产生混浊，但不影响使用。注射过程中如惊厥已控制，剩余药 液不必继续注入 。如惊厥控制后再次发作，在第一次注射安定后 20 分钟可 重复应用一次。24小时内可重复应用24次。应用安定时应密切观察呼吸、 心率、血压，曾用过苯巴比妥或水合氯醛等药物时，更要注意呼吸抑制的发2、劳拉西泮 (lorazepam)本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑制。作用可持续 2448小时，偶尔有呕吐、幻觉等副作用；劳拉西泮(氯羟安定)优点：脂溶性较小；起效快；作用时间较长；疗效优

12、 于安定； 国外作为首选 用量：每次0. 050. 1mg/kg,最大一次量不超过4mg速度每分钟 1mg静脉注射 15 分钟后若仍有发作可再用一次3、咪达唑仑 (midazolam) 又称咪唑安定新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液，刺 激性小，可用于肌肉注射。吸收迅速, 起效快, 1-5 分钟内出现药理学效应, 5-15 分钟出现抗癫痫作用。半衰期短，仅 40余分钟，苏醒快， 4小时后完全清醒。代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短，对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统的抗癫 药，无严重副作用 本药可被 09盐水及葡萄糖液溶解，可静脉或肌肉注射静脉注射每次0.

13、050. 2mg,/kg，肌肉注射每次0. 2mgZkg，中枢神经系统作用时间较长，难治性SE给药方法为首剂静脉注射后，以维持静脉点 滴,直至病情稳定。新生儿可持续静脉滴注,连续治疗 1-3 天。有人建议对SE初始治疗失败或发作持续时间超过 60分钟的患者宜首选咪达唑仑 4、苯妥英钠本药脂溶性较强，静脉给药后 15 分钟即可在脑内达高峰浓度。由于苯妥英 钠70%95%与蛋白结合，只有10%具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量。一次苯妥英钠负荷量为1520mgZkg,溶于0. 9%盐水中静脉滴注，注入 速度每分钟 1mgkg， 12 小时后给维持量，按每天 5mgkg 计算。每 24 小 时给维持量

14、 1 次。用生理盐水或注射液稀释成 5%溶液,作缓慢静脉滴注, 其 速度不快于50mg/min。应用苯妥英钠负荷量时，需注意注射速度不宜过快。 由于苯妥英钠的毒副作用与静滴速度有关注射太快可使血压下降、呼吸减 慢、心率变慢，甚至心跳停止。注射时最好有心电图监护。此外，苯妥英钠 与葡萄糖液相混时，可能形成沉淀，故应使用%盐水稀释药物。苯妥英钠的优点是对GCSE效果较好，且无镇静副作用不影响意识，取代苯巴比妥钠5、氯硝基安定本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，一般用量一次14mg不超过10mg （kg）速度每秒钟，静脉或肌肉注射（推注 30秒）注射后可使脑 电图的癫痫放电立即停止，一般用量1-4

15、mg,缓慢静注，大多病例均可在数分钟内获得良好效果。用药后10-120min达最高血浓度为-40.5 gL （有效血 浓度为 18 g/L ）,本药在应用后可有肌无力,嗜睡,对呼吸、心脏抑制作用 比安定强。要注意呼吸和循环的改变。应用苯二氮卓类药物应注意：安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注咪达唑仑肌注kg与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用 有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即 停止注射 安定快速静注有降压作用 能促进呼吸道分泌物增多 因此应用苯二氮卓类时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸 痰等 联合用药问题由于安定类作用时间短，需

16、同时联用苯妥英或苯巴比妥等长效抗癫痫药 物以防止癫痫复发6、苯巴比妥用其钠盐每次5一 lOmg/kg,肌肉注射15但本药作用较慢，注入后 2060 分钟才能在脑内达到药物浓度的高峰，所 以不能立即使发作停止，在安定等药控制发作以后，可作为长效药物使用。采用苯巴比妥负荷量治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果。负荷量按20mgkg 计算，分两次肌肉注射，两次中间间隔 24小时。 24小时后给维持量，每天35mg/kg。注射苯巴比妥负荷量时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机 或-0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注，一般静注后30min后脑内药物浓度达最高，且维持时

17、间较长。大剂量苯巴比妥可治疗儿童难治性SE,即每次 5-20mg/kg，静注 30-60min分钟一次，日最大剂量为 30-120mg/kg （平均 60mg/kg）,其血浓度为 70-344mg/L （平均 114mg/L）。SE控制后，以每日 10mg/kg 维持数日后逐渐停药。本药对脑缺氧、脑水肿有保 护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。单 用有效率为 82%，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用7、丙戊酸是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠） 缓慢静脉注射，15 mg/kg

18、/次，于3-5 min静脉注射（或20mg/min）,可以迅 速达到75 mg/L的血浓度，静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入， 1mg/kg/h。用到发作停止，时间不超过 3天。同时血药浓度监测，停止静脉 滴注后即给予口服丙戊酸（德巴金）8、副醛本药抗惊厥作用较强，疗效较好且安全，发生呼吸抑制者较少。但本药由 呼吸道排出，有刺激性，婴儿和有肺炎时慎用，用法：肌内注射剂量每次kg,或每岁1ml, 一次不超过5ml,也可灌肠肛门给药，按每次0. 3 0.4ml/kg计算，最大量8ml，用花生油稀释后灌肠，最好在肠内保留 2030分钟，以求完全吸收，必要时 1 小时后可重复一次本药与塑料管可以发生反应并产生毒性物质,所以不宜用塑料管或一次性注射器注射9、硫喷妥钠属于快速作用的巴比妥类药物,在其他药物无效时可以试用（可肌注或静 脉缓慢注射）。由于此药有引起中枢性麻痹的副作用,所以要慎用,用时要 先准备好气管插管及人工呼吸机。用法及用量；将硫喷妥钠 0. 25g 用 l0ml 注射用水稀释,按每分钟 0. 5mgkg 的速度缓慢静脉注射。惊厥停止后不再继续推入药液,最大剂量每次 5mg/kg ,10%水合氯醛，可作为治疗SE的辅助用药（儿童每次/ kg（50mg/kg）加等量生理盐水保留灌肠）