煤炭建设工程与项目管理自律管理办法和暂行规程

1、附录 A. 承包单位用表1. 本暂行规程承包单位用表 A1、A3 A7、A10 A12、A13 A14 A15 A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见。2. 承包单位用表 A5,对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查；对起重机械应按建筑起重机械安全监督管理规定建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。A1 工程技术文件报审表编号：工程名称：致：监理部/ 项目经理部 /建设单位）：现上报关于工程技术管理文件,请予审定。序号类别编制人审批人页数日期：年月日施工组织

2、设计专项施工方案安全技术措施承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人 / 项目经理签名）： 建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A2 施工测量放线报验表编号：致：工程名称：监理部）：我方已完成（部位）内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1. 放线的依据材料页；2. 放 线成果表页

3、；测量员：查验人：3. 检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。岗位证书号：岗位证书号：承包人：全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见： 合格纠错后重报，理由如下：专业监理工程师签名）：日期：月日日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A3 施工进度计划申报表编号：工程名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：监理部意见：现上报 施工总进度计划 施工年进度计划工程的： 施工月进度计划 请予以审查和批准。附件： 1. 施工进度计划。2. 图纸、说明书共页。3.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日同意 修改后再报，理

4、由附后 重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人 / 项目经理总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 同意 修改后再报，理由附后 重新编制，理由附后 项目管理工程师（签名）：日期：年月日签名）： 建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A4 材料/ 构配件进场报验表编号：致：工程名称：监理部）：现报上于年 月 日进场的拟用于工程的工程材料 / 构配件如下表。经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号 材料/ 构

5、配件名称 材料/ 构配件规格使用部位复试记录附件：1. 出厂合格证 2.厂家质量检验报告 3. 厂家质量保证书 4. 进场自检记录 5.进场复试报告 6.承包人：全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：同意进场使用补报资料，理由附后重新检验，理由附后退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A5 施工机械使用报验表编号：项目名称：总监理工程师（签名）：致：我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编监理部）：号：），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给

6、你们，请予以检查和验收。附件： 1. 专项安装方案； 2. 安装单位资质； 3. 机械拆装统一验收表格； 4. 机 械检测报告及合格证； 5. 机械施工作业方案； 6. 操作人员上岗证书。 7. 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：同意进场使用补报资料，理由附后退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A6 现场组织机构及主要人员报审表编号：致：项目名称：监理部）：现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件： 1. 组织机构图；2. 部门职责、

7、主要人员、人员分工及联系电话；3. 主要管理人员和特殊工种资格证明；4. 人员清单。5.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日专业监理工程师（签名）：监理部意见：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A7 工程开工报审表编号：工程名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于 年 月日开工，请审批。已完成报审的条件有：1.建设工程开工证（复印件）；2.施工组织设计；3.施工测量放线；4.主要人员、材料、设备进场；5.

8、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；6. 上报的开工报告已批复。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日同意于年 月日开工。不同意开工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人 / 项目经理签名）：建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日1. 质量控制资料汇总表页注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A8 分包单位资质报审表编号：致：工程名称：监理部）：经考察，我方认为拟选择的分包单

9、位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方依然承担总 承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位） 单位 工程数量 其他说明 附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：同意不同意，理由如下：专业监理工程师签名）：日期：月日总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A9 分项/ 分部工程施工报验表工程名称：编号：致：监理部）：我方已完成的施工，经我方检验

10、符合设计、规范要求，请予以验收。附件： 名称页数2.隐蔽工程检查记录表3.预检记录4.施工记录5.施工试验记录6.分部工程质量检验评定记录7.分项工程质量检验评定记录8.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：日期：年月日监理部（全称及盖章）：注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。分项、分部工程不合格，应填写不合格项处置记录。A10工程竣工验收报验表工程名称：编号：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：我方已按合同完成了工程，经自检合格，请予检查和验收。附件：承包人：（全称及盖章

11、）项目经理：（签名）日期：监理部意见：经预验收，该工程：1. 符合不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合不符合我国现行工程建设标准；3. 符合不符合设计文件要求；4. 符合不符合施工合同要求。年月日综上所述，该工程预验收结论： 优良 合格 不合格 可否组织正式验收： 可 否 总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位负责人 / 项目经理建设单位 / 项目经理部意见： 经验收，该工程：1.符合不符合我国现行法律、法规要求；2.符合不符合我国现行工程建设标准；3.符合不符合设计文件要求；4.符合不符合施工合同要求。综上所述，该工程验收结论： 优良 合格 不合格签名）： 建设

12、单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A11 （ ）月工、料、机动态表编号：工程名称： 人工 工种 其他 合计 人数 持证人数 主要材料 名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械生产厂家规格型号附件:承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日注：本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A12 工程复工报审表工程名称：编号：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：工程项目，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请

13、于年 月 日 时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日具备复工条件，同意于年月日时复工。不具备复工条件，暂不同意复工。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人 / 项目经理签名）： 建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A13 （ 年 ）月工程进度款报审表编号：项目名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位

14、）：我方今申请支付月完成的工作量共计大写）小写），请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理工程师审查意见：序号项目名称单位申报数核定数数量单价合计数量 单价 合计本期核定金额（元）本期前累计完成金额元）本期末累计完成金额元）专业监理工程师：日期：年月日监理部意见：你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写）小写），本期应支付金额为（大写）小写）。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 不同意，理由附后。 同意支付，金额为（大写）。建设单位负责人 / 项目经理（签名）： 建设单位 /

15、 项目经理部全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A14 工程变更费用报审表编号：工程名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：根据第（）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。序号项目名称变更前变更后工程款增(+)减(-)工程量单价合价工程量单价合价承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见： 专业监理工程师（签名）：总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：建设单位 / 项目经理部意见： 建设单位负责人 / 项目经理签名）： 建设单位 / 项目经理部

16、全称及盖章）：日期：年月注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A15 现场签证表编号：项目名称： 签证部位 日期根据指令人名称）年 月 日的口头指令或年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应额外支付的价款为（大写），请予审核。附件：1. 签证事由及原因5. 附图及计算式承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见： 不同意，理由附后。 同意，金额为（大写）小写）。专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 不同意，理由附后。 同意，金额为（大写）。小写建设单位负责人

17、 / 项目经理签名）： 建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A16 费用索赔申请表编号：项目名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：根据施工合同第条款的规定，由于的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写）元（小），请审核。、索赔的详细理由及经过：、索赔金额的计算： 附件：证明材料 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A17 工程款支付申请表编号：致：项目名称：监理部）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日

18、前支付该项工程款共计人民币（大写）元（小），现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。本次付款为：1. 工程预付款2. 工程完工付款3. 工程最终付款附件：计算资料、证明文件。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日注：本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A18 工程延期申请表编号：项目名称：致：监理部/ 项目经理部 / 建设单位）：根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，请批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算；2.合同竣工日期；3.申请延长竣工日期；4.证明材料。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）

19、日 期：年月日监理部意见： 同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的日延长到年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见： 同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的日延长到年月日。 不同意延长工期，理由附后。建设单位负责人 / 项目经理签名）： 建设单位 / 项目经理部全称及盖章）：日期：年月注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A19 监理通知回复单项目名称：编号：致：监理部）：我方接到第（）号监理通知后，

20、已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部复查意见： 监理部：（全称及盖章）总）监理工程师：（签名）日期：注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。附录 B. 监理与项目管理单位用表监理通知工程名称： 满世集团点石沟煤矿选煤厂工程编号致：北京圆之翰煤炭工程设计有限公司中煤七十三处点石沟选煤厂项目部 （承包人）： 事由：关于混煤仓钢筋绑扎存在的问题现在施工的混煤仓钢筋绑扎，存在如下问题，希望你项目部在接到书面通知后立即进行整改1、扶壁柱的主筋错位现象严重，影响主体结构的安全。2、3、4、钢筋的搭接尺寸各

21、别地方不符合设计要求。仓壁的钢筋绑扎，纵向及水平钢筋的间距严重的超差，不符合设计要求。柱子的箍筋间距不符合设计要求，各别有用剪子断开的，没有按照施工图纸进行施工。以上的问题，你施工单位立即进行整改，整改完成后，报项目监理部进行核查验收，合格后方可进行下一道工序的施工。总监理工程师（签名）：日期： 2010 年 8 月 25 日监理部（全称及盖章）： 注：本表由监理或项目经理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。由于以下情况的发生，你单位在发生了严重/一般不合格项，请及时采取措B2 监理抽检记录工程名称：编号：致：承包人）：检查项目：检查部位：检查数量：检查结果：合格不合格处置意

22、见：监理部：（全称及盖章）总）监理工程师：（签名）日期：注：本表由监理或项目经理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。如 不合格应填写不合格项处置记录B3 不合格项处置记录编号：工程名称：施予以整改，整改后报我方验收。具体情况：日期： 年签发单位（全称及盖章）： 签发人：（签名）不合格项整改措施：承包人技术负责人（签名）：日期： 年不合格项整改结果：致：签发单位）：根据你方指示，我方已完成整改，请予验收。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期： 年整改结论： 同意验收继续整改，理由附后监理部/签发单位（全称及盖章）：总）监理工程师 /签发人（签名）：日期： 年注：本表由监

23、理或项目经理部填写，承包人填写整改措施和整改结果。建设单位、项目经理 部、监理部、承包人各存一份。B4 工程暂停令编号：致：项目名称：承包人）：由于本通知所述原因，现通知你方于时对总监理工程师（签名）：日期：年月日工程部位（工序）暂停施工。工程暂停 施工原因 引用合同条款或法规依据 停工期间要求 合同责任 监理部（全称及盖章）：建设单位负责人 / 项目经理（签名）： 建设单位 / 项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日 注：本表由监理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B5 费用索赔审批表编号：致：工程名称：承包人）：根据施工合同第条款的规定，你方提出的第（）号关于费用

24、的索赔申请，索赔金额共计人民币（大写）元，（小写）元，经过我方审核评估： 不同意此项索赔，理由附后。 同意此项索赔，金额为（大写）元。理由：索赔金额计算：监理部（全称及盖章）：总监理工程师（签名）：日期：专业监理工程师（签名）：日期：年月日建设单位 / 项目经理部意见：建设单位 / 项目经理部（全称及盖章）：建设单位负责人 / 项目经理（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签字）监理部（公章）注：本表由监理及项目经理部签发，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B6 工程款支付证书编号：工程名称：致：建设单位 / 项目经理部）：根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并

25、扣除有关款项，同意本期支付 工程款共 （ 大写 ） （ 小写： ? ? 元） 。请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：?3.本期应扣款为： ?4.本期应付款为： ?5.至本期累计付款：6.合同余额：附件： 承包人的工程款支付申请表及附件 监理部审核记录监理部（全称及盖章）：总监理工程师（签名）：日期： 年 月 日注：本表由监理部签发，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B7 竣工移交证书编号：致：工程名称：建设单位）：兹证明承包人施工的工程已按施工合同的要求完成，并于年 月 日验收合格。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证

26、书颁发之日开始，工程正式移交给建设单位。本工程的实际竣工日为年 月 日，从即日开始，该工程进入保修期阶段。附件：单位工程验收记录日期： 年 月 日期： 年 月 项目经理（签字） 项目经理部（公章） 日期： 年 月 日期： 年 月 建设单位代表（签字） 建设单位（公章） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 注：本表由监理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B8 旁站监理记录编号：工程名称： 日期 天气旁站监理的部位或工序:旁站监理开始时间:旁站监理结束时间:施工情况:监理情况:发现问题:处理意见及处理结果:备注:承包人质检员（签字）：监理部旁站监理人员（签字）：注：本表由监

27、理部填写，建设单位、项目经理部、监理部各存一份。B9 工程现场书面指示编号：致：项目名称：承包人）请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。指示内容与要求： 指示依据： 签发单位（全称及盖章）：签发人（签名）：日期： 年月日我方将： 按指示执行； 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核）。承包人：（全称及盖章）现场负责人：（签名）日期：月日项目经理部、监理部、承包人注：本表由监理部、项目经理部或建设单位填写，建设单位、 各存一份。附录 D 监理月报格式工程监理月报年度月份总监理工程师：监理部月日目录、工程概况1、概述2、主要工程进展情况3、工程现场照片二、承包商基本情况1、人员情况2、大型机械设备情况3、进场主要材料表三、工程进度1、本期主要工程形象进度月计划与完成情况2、进度情况分析及措施效果分析四、工程质量1、施工测量2、材料、半成品、成品检验试验情况统计3、分部、分项工程检验情况4、本月工程质量情况分析5、本月