第五章出血性与血栓性疾病实验诊断

1、页眉内容第五章出血性与血栓性疾病实验诊断第一节概述对血栓与止血的认识-出血与血栓性疾病的分类出血与血栓性疾病的诊断.1、Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein I b-K-V 经 vWF介导黏附于暴露的血管内皮。Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ilb/IHa fibrinogen 的介导发生聚集。以上为第一相聚集，呈可逆反应2、血小板发生释放反应release reaction： ADP, ATP,5-HT> AP（antiplasniin）, PF4, -thrombog

2、lobulin （B血小板球蛋白）等， 加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。抗凝血途径J anticoagulant pathway 细胞抗凝作用Cellural anticoagulation :体内单核-呑噬细 胞系统，肝细胞 体液抗凝作用 Humoral anticoagulation :（1）丝氨酸蛋口酶抑制物：抗凝血酶III （AT-!1I）肝素辅酶H <HC- H ）（2）蛋Ge/蛋口 s抗凝体系：活化的蛋0C在PS协同作用下，灭 活FVa> FVIlla,激活纤溶系统。（3）组织因子途径抑制物：山内皮细胞和肝脏合成，具有抑FVIIa.FXa的作用。<

3、4）其他凝血蛋白：如a2-巨球蛋th a 弱。1、出血性疾病的分类/血管壁异常：先天性；获得性 血小板异常：数量异常；功能异常 凝血因子异常：先天性；获得性 循环抗凝物质增多：多为获得性 纤溶活性亢进复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、1-抗胰蛋白酶等作用较手术、器官移植等。脚内？； 72. 血栓病的分类蛋tic和组织因子途径遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋OS、 抑制物缺陷等四、 获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等 出血性疾病的诊断V临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进 /实验诊断：筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；1期止血缺陷（采用APTT和PT）纤溶

4、活性亢进确诊试验:按临床需要，选择不同的实验, 优化组合血栓性疾病的诊断/临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等/影像诊断：确定血栓栓塞部位第二节血栓与止血实验检测一、一期止血相关检査(1) 筛査2 Bleeding time(BT): 延长： reference interval: 4. 8-9.0 min, >9 min is prolong1血小板明显减少2.血小板功能异常3严重缺乏某种凝血因子，如vWF4. 血管异常5. 药物影响2、evaluate of BT : sensitivity and specificity are bad» clinical significa

5、nceis limit.(二) 血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测定1血管性血友病因子(vWF )是山内皮细胞和巨核细胞合成和释放的 大分子糖蛋白2. vWF、纤维素连接蛋0 (Fn)可与血小板糖蛋白GPlIb/llIa结合，诱 导血小板聚集。3. vWF还是保护因子训I活性和稳定因子训mRNA的物质，可促进因子 VIII的合成和分泌。4. vWF测定临床意义：减低：见于血管性血友病。 1型：vWF量的部分缺失2型：vWF量可减低或正常(主要是质的异常) 3型:vWF量的完全缺失增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM.妊娠 高血压、肾小球疾病、大手术后等。(三) 血小板功能

6、的检测一血小板膜糖蛋白检测GPIb-K-V :巨大血小板综合征GPIIb/nia :血小板无力症P-选择素:血小板a颗粒缺乏 釆用流式细胞术血小板聚集试验 platelet aggregation, PagTlx血小板功能的检测C1) method Turbidimetric method Impendance measurement2、血小板聚集试验(PAgT)临床意义：增高：反映血小板聚集功能增强.见于血栓前状态和血栓性疾病。减低：反映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化.骨®增生贞眉内容性疾病.ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。二.二期止血相

7、关检査（一）Activated partial thromboplastin time （APTT）临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验1、延长见于: V11L IX、XI明显减少，如血友病屮、血友病乙和XI因子缺乏症： 严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、X缺乏（均属共同途径 所需凝血因子）： 严巫的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）； 监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物 质）存在；2、缩短见于:血液高凝状态如血栓性疾病等。（二）血浆凝血酶原时间测定（PT） 报告方式：PT （秒）；PTR； INRo PT： 11-13秒，超过正常3秒以上为异常 凝血酶原比值（

8、PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血 浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.0±0. 05： ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（20儿 则组织凝血活酶 的敬感性越高，一般采用兔脑粉（因子1【广泛存在于各组织中，以脑、肺、 胎盘中含量最高。INR：国际标准化比值，INR二PTR参考值1.0±0. lo Reference intervalsCoagulation time of normalIls13sProthrombin ratio of normal0.86-1.15INR of normal0.9 1.3INR of oral anticoagulati

9、on therapy23临床意义： PT延长：见于-先天性凝血因子U、V、VIk X及纤维蛋口原缺乏。-后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏 疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂.血循环中有抗凝物质存在：PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、 心肌梗死、脑血栓形成等。（三）Fibrinogen, Fg reference interval:2-4g/L increaseprethrombotic state, thrombotic diseases elderly peoplethe third trimester of pregnancystree react

10、ion in physiological condition decrease Primary hyperfibrinolysisSecondary hyperfibrinolys i sDIC serious hepatitis, cirrhosis二.抗凝血相关检査血浆凝血酶时间(thrombin time, TT)参考值:超过正常对照3s有意义。临床意义:延长见于：低(无)Fg 血症(<0. 7-1. 0 g/L): DIC； ifn.中有 Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。-治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2. 5倍。2、病理性抗凝物质检测一一TT延长的

11、甲苯胺蓝纠正试验3> toluidine blue correction在TT延长的受检血浆中加入少量屮苯胺蓝：- 若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。- 若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋口原。严重肝病DIC过敬性休克 肝叶切除和肝移植后等。血中类肝素样物质增多，见于:>>>>4>肝素定童检测heparin(1) 临床童义a) 肝素治疗监测b) 肝素样抗凝物检测：如肿瘤细胞分泌肝素样抗凝物质山某些疾病造成肝功能损伤时导致肝素在肝脏的降 解作用下降(2) 评价：APTT. TT及甲苯胺蓝纠正实验可以监测肝素的存在或

12、监测治 疗肝素的用量，但均为间接实验。发色底物法直接检测血浆中肝素或肝素样抗凝物质但含量 则更具有临床意义。4、血栓形成的常用检测PC和PS活性测定PC和PS减低往往伴随着血栓的形成、 口服抗凝剂使用和肝功能障碍。方法：发色底物法或凝固法三.纤溶活性相关检査D-dimer：/PC减低：见于先天性或获得性PC缺陷（如肝病、vitK缺乏等） PS减低：见于先天性或获得性PS缺陷（如肝病、vitK缺乏等）继发性纤溶为阳性或增高原发性纤溶早期为阴性或不升高 排除性诊断DVT和PE溶栓治疗的监测指标之一第三节常见出血性疾病的实验诊断一.出血性疾病筛选试验的临床应用（-）一期止血缺陷筛査试验的应用BT和P

13、LT都正常2.3.4.BT延氏，PLT减少BT延长，PLT增多BT延长，PLT正常（二）二期止血缺陷筛査试验的应用APTT和PT都正常2.3.4.APTT延长，PT正常APTT正常，PT延长APTT和PT都延长（三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用FDP和D-D都正常2.3.4.二、出血性疾病FDP阳性，D-D阴性FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性FDP和D-D都阳性（-）血小板疾病1. 免疫性血小板减少症（ITP）2. 血小板功能异常（二）遗传性凝血因子缺陷症1. 血管性血友病2. 血友病：A型和B型是性连锁隐性遗传（三）获得性凝血因子缺乏血管性血友病vWD病因:构成因子训复合物

14、中的vWF因子基因的合成与表达缺陷导致vWF质或 （和）*的异常所引起的出血性疾病。临床表现:皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。实验室检查：筛选：血小板计数(正常)、BT延长、APTT延长：确证：FV1I1:C、vWF:Ag、vWF:Rcof 及 vWF 多聚体等。血友病 hemophilia病因:性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引的 出血性疾病。实验诊断：筛选:确证: 临床分型：重型:中型:轻型:APTT延长、PT正常 凝血因子活性检测临床特征:出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。Vlli： Ag, IX:Ag 活性1%Vlli：

15、Ag, IX:Ag活性在1%5%之间V111： Ag, IX:Ag 活性在5%40%之间获得性凝血因子缺乏1. 肝脏疾病2.3.4.维生素K依赖因子缺乏症(IH VIh IX, X ) 肝素样抗凝物质增多抗凝血药物和溶栓药物的使用V 口服抗凝剂：IXR 23/溶栓治疗：Fg在1.21.5g/L； TT是正常对照值1.52. 5 倍；FDP 在 300-400mg/L 为宜。/ 应用肝素：APTT维持在正常对照值1.52. 5倍。V 抗血小板药：第四节常见血栓性疾病的实验诊断*遗传性易栓症thrombophilia包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及 代谢障碍等一类疾

16、病。1抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传2蛋白C缺陷症：基因突变3蛋OS缺陷症：基因突变二、获得性血栓性疾病1. 深静脉血栓形成和肺栓塞(1) deep vein thrombosis, DVT：(2) pulmonary infarction,PI(3) pulmonary embolism, PE2. 弥散性血管内凝血获得性血栓性疾病DIC Disseminated introvescular coagulation曲多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板 和凝血因子，并引起继发性纤洛亢进，造成临床血栓-出血综合征。贝脚内空70眉内容本章小结：掌握：凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径APTT、PT