顽固高血压并多器官损害的诊治思件

1、陈源源陈源源北京大学人民医院心脏中心心内科北京大学人民医院心脏中心心内科病例讨论病例讨论袁国栋袁国栋 男男 3333岁岁病案号：病案号：50158015015801高血压高血压3030病房病房-37-37床床主诉主诉 血压升高血压升高15年年,伴头晕头痛伴头晕头痛现病史现病史u 15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊、就诊于当地医院，测血压于当地医院，测血压180/130mmhg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在动在180-250/120-130之间，最高达之间，最高达260/130mmhg，自，自服服“复方利血平片

2、复方利血平片”等等，血压无明显下降。血压无明显下降。 u 14年前因血压高伴头痛年前因血压高伴头痛症状加重症状加重，就诊于北京，就诊于北京某医院，某医院，查肾上腺查肾上腺ct示：左肾上腺肿物示：左肾上腺肿物，诊，诊断为左肾上腺结节性增生，行断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术左肾上腺切除术。术后血压。术后血压150-160/？mmhg左右，左右，出院。出院。u 出院后监测出院后监测血压仍在血压仍在250-260/120-130mmhg之之间，间，13年前再次来北京某医院年前再次来北京某医院门诊就诊门诊就诊,头颅头颅ct示：垂体瘤不除外，建议住院诊治示：垂体瘤不除外，建议住院诊治“垂体垂体瘤

3、瘤”，患者拒绝。一直服用患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛卡托普利、心痛定定”等治疗，血压控制不满意。等治疗，血压控制不满意。 u 2年前年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为地医院诊为“脑梗塞脑梗塞”，住院治疗后症状住院治疗后症状明显缓明显缓解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。 住院期间发现住院期间发现“血钾低血钾低”，曾给予，曾给予“氯化钾氯化钾”口口服。服。u5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，部水肿，测血压测血压170/110mmhg，

4、就诊当地医院就诊当地医院查电解查电解质示质示：血清钾血清钾2.95mmol/l，予厄贝沙坦、比索洛尔降，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液压，口服氯化钾注射液10ml tid补钾治疗，血压波动补钾治疗，血压波动于于140-160/90-100mmhg。u3天前乏力、下肢水肿加重，查血钾天前乏力、下肢水肿加重，查血钾2.91mmol/l，外，外院予卡托普利院予卡托普利 12.5mg tid，继续补钾，但自觉下肢乏，继续补钾，但自觉下肢乏力及水肿症状无明显好转。力及水肿症状无明显好转。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史u 2 2年前因年前因“不孕不孕”就诊于北医三院，否糖就诊于北

5、医三院，否糖尿病史尿病史u 无烟酒嗜好无烟酒嗜好u 无高血压家族史无高血压家族史入院查体入院查体 体温：35.8 脉搏：66次/分 呼吸：18次/分 血压：左上肢右上肢180/100mmhg180/100mmhg左下肢右下肢 210/120mmhg210/110mmhg bmi 25.7kg/m2 ，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 甲状腺i度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分 双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力iv级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出水牛背水牛背腹部紫纹

6、腋窝紫纹腘窝紫纹wbcwbc(10(109 9/l)/l)neuneu(%)(%)lyly(%)(%)eoeo(10%)(10%)hbhb(g/l)(g/l)plt plt (10(109 9/l)/l)05-0405-047.317.31 86.9 86.910.1 10.1 0.00 0.00 14114115215205-1205-128.05 8.05 86.1 86.111.7 11.7 0.01 0.01 153153168168中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少血常规血常规钾钾mmol/lmmol/l钠钠mmol/lmmol/l氯氯m

7、mol/lmmol/lcoco2 2mmol/lmmol/l治疗治疗第一日第一日（早）（早）2.262.26149.5149.510410430.230.2静脉补钾静脉补钾1.5g1.5g，10%10%枸橼枸橼酸钾溶液酸钾溶液30ml 30ml tidtid，补达，补达秀秀 2# 2# tidtid（晚）（晚）2.532.53149.3149.310610629.129.1第二日第二日2.052.05152.3152.310510533.733.7静脉补钾静脉补钾1.75g1.75g，其余同，其余同上，另加用枸钾上，另加用枸钾40ml40ml第三日第三日3.093.09147.7147.710

8、41043131实验室检查实验室检查此后此后10%10%枸橼酸钾溶液枸橼酸钾溶液40ml 40ml tidtid，补达秀片，补达秀片 2# 2# tidtid，血钾血钾 3.0mmol/l3.0mmol/l左右左右尿量：白天尿量：白天2600ml,夜间夜间2200ml24小时尿钾小时尿钾 24小时尿钠小时尿钠24小时尿氯小时尿氯尿量尿量血钾血钾23.7mmol/l 49.7mmol/l39.1mmol/l4800 ml3.06 mmol/l尿钾钠氯尿钾钠氯蛋白质蛋白质 tp 55.6 g/l ，alb 38.3 g/l，bun 4.3 mmol/l （静脉抽血处瘀斑明显，不易消退）（静脉抽血处

9、瘀斑明显，不易消退）脂肪：脂肪： cho 4.6mmol/l，tg 0.7mmol/l hdl 1.5mmol/l，ldl 2.7mmol/l （面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）糖：糖： 空腹空腹5.3-7.3mmol/l，餐后，餐后2h 6.4-10.3mmol/l 糖化血红蛋白糖化血红蛋白5.2% ogtt:0min：5.6mmol/l；120min：12.0mmol/l思考：原发性高血压？思考：原发性高血压？ 继发性高血压？继发性高血压？患者高血压病程特点患者高血压病程特点 高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。水牛背，颈背胸部满布

10、痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出现明显的“低血钾，高尿钾” 曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。 糖代谢异常 “不孕症” 已有临床相关疾病：脑卒中 醛固酮水平偏低，肾素高醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮立位后醛固酮/肾素比值肾素比值 2.3 卡托普利抑制后卡托普利抑制后醛固酮醛固酮/肾素比值肾素比值 3.5卧立位卧立位raas及卡托普利试验结果及卡托普利试验结果(停停厄贝沙坦、比索洛尔厄贝沙坦、比索洛尔两周后两周后)肾素肾素(ng/ml)血管紧张素血管紧张素(pg/ml) 醛固酮醛固酮(pg/ml)卧位卧位2.21 3230.4 立位立位

11、3.2486.274.5服药服药2h后后3.4345120血皮质醇、血皮质醇、acth明显升高，但昼夜节律存在明显升高，但昼夜节律存在皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇皮质醇（ug/dl）acth (pmol/l)8am60.630.04pm39.8819.00am13.363.098am1mgdex27.9412.28am 8mg dex2.552.05要点：要点：1. 皮质醇增多，正常节律消失皮质醇增多，正常节律消失 2. 不受外源性糖皮质激素的抑制不受外源性糖皮质激素的抑制 小剂量地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松抑制试验： 不受

12、抑制不受抑制（正常（正常50%） 意义：不被抑制：异位意义：不被抑制：异位acth综合征综合征 能被抑制：垂体瘤能被抑制：垂体瘤 支持为垂体来源，即库欣病（支持为垂体来源，即库欣病（cushings disease）性激素轴性激素轴 lh 2.48u/l fsh 4.46u/l prl 12.66u/l 雌二醇雌二醇 0.126nmol/l 孕酮孕酮 7.49nmol/l (0.45-6.55） 睾酮睾酮 6.83nmol/l生长激素生长激素 0.13miu/l (0.144-12)甲状腺素轴甲状腺素轴 ft4 、ft3、t3、t4 正常范围 tsh 3.5mv。 holter： 全天窦性心律

13、，平均全天窦性心律，平均71次次/分，房性期前分，房性期前收缩，阵发性房性心动过速，收缩，阵发性房性心动过速，ch1、ch3通道：通道：st段下降段下降0.1-0.2mvt波呈负正双向波呈负正双向。关于高血压关于高血压-靶器官损害评估靶器官损害评估 颈动脉超声：颈动脉超声： 双侧颈动脉斑块形成（混合斑及软斑），左侧双侧颈动脉斑块形成（混合斑及软斑），左侧颈动脉内中膜不规则增厚。颈动脉内中膜不规则增厚。 tcd: 双侧颈内动脉虹吸段及基底动脉低流速。双侧颈内动脉虹吸段及基底动脉低流速。 下肢动脉超声：下肢动脉超声： 双下肢动脉多发硬斑，左胫后动脉及右足背动双下肢动脉多发硬斑，左胫后动脉及右足背动

14、脉流速减低，双侧腘动脉多发硬斑及混合斑，管脉流速减低，双侧腘动脉多发硬斑及混合斑，管腔狭窄率占腔狭窄率占60%。 肾动脉超声：阴性。肾动脉超声：阴性。关于高血压关于高血压-靶器官损害评估靶器官损害评估关于高血压关于高血压-靶器官损害评估靶器官损害评估关于高血压关于高血压-靶器官损害评估靶器官损害评估诊断诊断 1、 垂体瘤垂体瘤 库欣氏病库欣氏病2、继发性高血压、继发性高血压 高血压心脏损害高血压心脏损害 心界左大心界左大 窦性心律窦性心律 心功能心功能1级（级（nyha分级）分级） 高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 ckd4期期 双高血压视网膜病变双高血压视网膜病变3、 继发性糖尿病继发性糖尿病4、 脑梗塞亚急性期脑梗塞亚急性期5、周围动脉硬化症、周围动脉硬化症6、左肾上腺切除术后、左肾上腺切除术后 治疗治疗 垂体瘤手术：病理证实为垂体瘤手术：病理证实为acth腺瘤腺瘤 术后血压基本恢复正常术后血压基本恢复正常: