上海市放射诊疗许可校验申请表_第1页
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文档简介

1、 上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 上海市卫生局制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作

2、量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目 钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗 核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医

3、学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断 提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本原件； 2、上海市放射诊疗许可校验申请表（附件1）； 3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 4、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 6、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； 7、 放射事件发生与处理情况； 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所 工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期

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