慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估

1、慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估作者：蔡柏蔷 作者单位：100730北京市，中国医学科学院 北 京协和医院呼吸内科【关键词】 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸内科的常见病、多发病， 根据我国最新的COPD流行病学调查结果，我国40岁人群中COPD 的发病率为8.2%1。但是COPD的临床确诊率并不是相当理想，国 外临床研究表明COPD的漏诊和误诊率高达56%86%2。我国医 疗工作中肺功能仪应用相对较少，城市医院中诊断 COPD时使用肺 功能仪的比例平均仅为34%3，最近文献报道只有6.5%的COPD患 者在诊断过程中应用了肺功能仪1oCOPD的正确诊断率可能相当不 乐观。现

2、在COPD的定义中特别指出COPD是"可以预防"、"可以治 疗"。应该认识到只有在正确诊断 COPD的前提下，COPD才能"可以 治疗"4。所以呼吸内科医师尤其要重视 COPD的正确诊断。1 COPD的诊断诊断COPD时，首先应全面采集患者的临床病史，包括症 状、既往史、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。询问既往史 时应注意：童年时有无哮喘、变态反应性疾病及呼吸系统感染病史， 呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如 心脏、外周血管和神经系统疾病，及其他非特异性症状，如体质量下 降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功

3、能障碍、精神抑郁和晨起头痛有 无危险因素（如有害颗粒吸入史和环境污染）接触史，尤其要注意吸烟 史及职业史等。COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可有以下肺 气肿的体征：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音，两肺 底有湿啰音；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰时可见下 肢水肿、肝脏增大5。COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实 验室检查等资料，综合分析确定。临床上 COPD诊断的关键症状为 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史。现在对COPD的症状特点有更为深入的见解，2006年COPD全球倡议（GOLD）强调"每 个COPD患者的临床病情取决于症状（

4、特别是呼吸困难和运动能力的 降低）严重程度、全身效应和患者患有的各种合并症 & mdash;— 而并不是仅仅与气流受限程度相关"6。从COPD定义出发，存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD的必备条件，临床上凡是具有吸烟史，和（或）环境职业污染接 触史，和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难（尤其是运动后呼吸困难）的患者， 均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可无明显的临床症 状和体征。所以肺功能检查在诊断 COPD时起了至关重要的作用， 临床上COPD的诊断应该得到肺功能检查的证实。目前肺功能检查 是诊断COPD的金标准，对COPD的诊断、严重度评价、

5、疾病进展、 预后及治疗效果等均有重要意义。检查肺功能时，判断患者有无气流受限是以第1秒用力呼气 容积（FEVI）与用力肺活量（FVC）之比（FEVI/FVC）的数据来确定的。肺 功能检查时首先应吸入足够剂量的支气管舒张剂 （如吸入400 Mg的 沙丁胺醇），如果FEV1/FVCV70%，表明有气流受限存在并且不可逆， 可以诊断为COPD。FEVl/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻 度气流受限。FEVl占预计值的百分比（FEV1%）是中、重度气流受限 的良好指标，变异性小，重复性好，为 COPD肺功能检查的基本项 目。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重 度。由于FE

6、Vl下降与气流受限有很好的相关性，故 FEVl的变化是 严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。 目前COPD的临床严重度分为4级，见表1。这里需指出，现行的COPD肺功能诊断指标在老年患者中 还存在一定的问题7:最新研究表明，使用支气管扩张剂后 FEV1 和FVC均随着年龄的增加而下降，并随着身高的增加而增加。由于 这一比值随着年龄的增长而下降，因而有可能过度将正常老年人诊断 为轻度COPD患者。表1 COPD病情严重程度分级关于鉴别诊断，当今国内外 COPD指南均强调COPD应与 支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。认为: 虽然哮喘与COPD都是慢性

7、气道炎症性疾病，但二者的发病机制不 同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于 COPD的一个关键特征;但 是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气 流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘 可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低52 COPD病情严重程度以及治疗效果的临床评估COPD患者治疗时，如何评价病情严重程度和治疗的效果已成为临床医学的一 个重要问题。目前常用的COPD病情严重程度和疗效评测方法如下。2.1肺通气功能指标 最常用的指标有FEV1、FVC及 F

8、EV1/FVC, COPD病情严重程度的肺功能指标见表 1。同样，FEV1 为评价支气管扩张药物疗效重要的指标，通常以应用支气管扩张剂 后，FEV1改善的最大程度来显示支气管扩张剂的即时效应。深吸气 量(inspiratory capacity, IC)也有一定临床价值。某些 COPD患者，在 使用支气管扩张剂后虽有明显效果，但 FEV1无显著改善，即所谓" 容量反映者"。但由于功能残气量(FRC)下降，IC可有显著改善。IC 的检测相对比较容易，且IC改善与患者呼吸困难的改善及活动耐力 的提高显著相关。肺容积下降时，COPD患者可在更低、更舒适的肺 容积基础状态下呼吸，有

9、助于减轻呼吸困难。为更准确评估支气管扩 张剂的疗效，应常规检测FEV1及IC8。其他肺功能检测，包括静 态肺容积、气道阻力、传导率、弹性回缩力及弥散功能等，能在特定 环境下评价COPD患者的呼吸功能，但因检查耗时，需要特殊设备 及专业技术，故未广泛开展。2.2呼吸困难评价由于劳力性呼吸困难是COPD的主要临 床症状，评价呼吸困难的程度对了解疾病的严重程度很有意义。 COPD患者的功能性呼吸困难分级可以用英国医学研究委员会的呼 吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难;1级：当 快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者 以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；

10、3级：在平地上步行 100 m或数分时间后需要停下来呼吸;4级：明显的呼吸困难、不能离 开住所或穿脱衣服时出现气短8。2.3运动能力评价6 min行走试验(6MWT)较为常用。6MWT观测患者在6 min内以最快速度平地行走的距离，健康男性与 女性分别约为576 m和494 m,而COPD患者平均为371 m(119705 m)。6MWT贴近日常活动能力，与最大氧摄取相关，在临床上6MWT 有统计学意义改变的最小值为 55 m9。COPD患者本身的肌肉虚弱 及其常见合并症(如关节炎、心力衰竭等)均可导致运动能力下降，因 而在实施这些检查时应有充分的考虑。2.4生活质量评价COPD患者生活质量评

11、价的量表最常用的是圣乔治呼吸问卷(St George's respiratory questionnaire SGRQ)10。SGRQ对COPD患者的生活质量进行综合评价，包含症状、活 动能力、疾病影响3个方面，以0100分来表示，得分越高表明疾 病对生活质量的影响程度越大。某一单项评分和总分出现4分的变化 则具有临床意义，表示临床治疗有效。SGRQ能敏感地反映治疗前后 生活质量的变化，广泛应用在评价 COPD患者的疗效、非药物治疗 的疗效(如肺康复治疗、手术)、急性发作的影响以及随年龄增长病情 的变化等。生活质量可作为一独立指标或辅助性指标用于评价COPD患者的治疗反应。2.5影像学

12、检查 胸部CT可反映肺组织的实际状况，能定量显示早期的肺气肿并准确分级，CT可先于肺通气功能检查发现肺解 剖结构的异常，定量CT检查与肺组织学检查的结果相关性很好，是 替代肺组织学检查最好的方法。运用计算机自动分级方法，CT评分与COPD患者肺通气容量相关性很好，但与气流检查及血气检查结 果相关性较差。目前定量CT常用于肺减容手术的评价，将来随着高 分辨CT技术的发展，也许可定量检测气道的直/内径、气道壁的厚度。2.6 COPD病情及预后的综合评估 BODE指数是Celli等11提出的COPD病情和预后评估的新指标。这是一种多维分级系 统(包括呼吸、感觉、全身状况和运动能力)，采用4种因素综合

13、判断 和预测患者的病情和死亡率：体质量指数 (body mass in dex B)； 气流阻塞程度(0);呼吸困难(D);运动能力(E，根据6MWT距 离测定)，按照这些参数综合计算 BODE指数。BODE指数越高，死 亡的可能性就越大。BODE指数与FEV1相比，与COPD患者预后相 关性更强。这一评估方法在评价治疗反应、肺康复和COPD患者的外科手术疗效方面有着相当的潜在价值。而且，BODE指数容易计算，无需特殊设备，因此可以广泛推广使用。【参考文献】1 Zho ng N，Wang C, Yao W, et al. Prevale nee of chro nicobstructive p

14、ulmonary disease in China a large, population based surveyJ. Am J Respir Crit Care Med, 2007，176(8):753760.2 何权瀛，赵倩，叶阮健，等.我国部分省市慢性阻塞性肺疾病诊断中肺功能测定情况初步调查J.中华结核和呼吸杂志,2003, 26(1): 3940.3 Sta ng P, Lydick E, Silberma n C, et al. The prevale nee ofCOPD： using smoking rates to estimate disease frequency in

15、the general populati onJ. Chest,2000, 117(5 Suppl 2):354S359S.4 Sin DD , Tan WC. Breaking down the "Great Wall" of COPD care in ChinaJ. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8) 732 733.5 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)J.中华结核和呼吸杂志， 2007, 30(1)： 716.6 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al

16、. Global strategy for thediag no sis, man ageme nt and preve ntio n of chronic obstructive pul monary disease GOLD executive summaryJ. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(6)： 532555.7 Rabe KF, Beghe B, Luppi F,et al. Update in chronicobstructive pul monary disease 2006J. Am J Respir Crit Care Med,200

17、7, 175(12)： 12221232.8 Celli BR , MacNee W. Standards for the diagnosis andtreatment of patients with COPD a summary of the ATS/ERS position paperJ. Eur Respir J, 2004, 23(6)： 932946.9 Marin JM , Carrizo SJ, Gascon M, et al. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation , breathlessness and exercise performa nee duri ng the 6 mi nute walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001,163(6):1395 1399.10 Curtis JR,Patrick DL. The assessme nt of health statusamong patients with CO