内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法

1、内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见（内政发199974号）制定本办法。 呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工医疗保险。 驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则，实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。 自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统

2、一领导和组织组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。对基本医疗保险机构经办机构实施行政管理和监督。对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医保险有关规定的行为。协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基

3、金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。负责自治区本级参保人员个人账户的建立、监督和管理。负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。负责计算机网络系统的建设和管理工作。提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。做好其它服务、管理工作。自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医疗卫生体制改革；自治区地税直

4、属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。 自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。内蒙古自治区本级定点零售药店管理暂行办法 为了加强本级职工基本医疗保险定点零售药店的管理，未参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的基本医疗保险定点零售药店管理的暂行办法(劳社部发199916号)和内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法、费用结算暂行办法、个人账户及IC卡管理暂行办法(内政办发20013号)的有关规定，制定本办法。 第一条 本办法

5、所称的定点零售药店是指经内蒙古或呼市劳动行政部门审查，并经内蒙古医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）确定的，为自治区本级城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构医师开出的自治区本级基本医疗保险专用处方，在定点零售药店购药的行为。 第二条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证自治区本级职工基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药。 第三条 定点零售药店应具备以下资格与条件。（1） 持有药品监督管理局发放的药品经营许可证工商行政部门发放的营业执照，经药品监督部门年检合格。（2） 遵守中华人民共

6、和国药品管理法及有关规定，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。且2003年底前必须通过GSP认证的药品经营企业。（3） 严格执行国家、自治区、呼和浩特市规定的药品价格政策、经物价部门监督检查合格。（4） 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力。（5） 能保证营业时间内至少有一名执业药师或主管药师在岗，营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格。（6） 严格执行城镇职工医疗保险制度有关的政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 第四条 愿意承担自治区本级职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向内蒙古自治区劳动行政部门提出书面申请，并提

7、供以下材料：（1） 药品经营企业许可证和营业执照的副本；（2） 药师以上药学技术人员的职称证明材料；（3） 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（4） 物价部门监督检查合格的证明材料；药品监督管理部门关于上一年度无不良行为记录的证明材料。（5） 劳动行政部门规定的其他材料。第5条 内蒙古自治区、呼和浩特市两级劳动行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店是行审查，审查合格的发给定点零售药店资格证书。第6条 自治区医保中心在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统一发放零售药店的标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。第7条 自治区医保中心要与定点零售药店签订包括服务范围、

8、服务内容、服务质量、药费结算办法以及审核等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并报内蒙古自治区劳动行政部门备案。第8条 定点零售药店应配备专（兼）职管理人员与自治区医保中心共同做好各项管理工作。要建立计算机系统，对本级城镇职工基本医疗保险购药服务实行微机化管理。定点零售药店应严格执行处方药和非处方药分类管理办法，并遵守药品管理法律法规及国家、自治区物价管理部门的规定，明码标价，标识清楚，分类销售。因违反城镇职工基本医疗保险有关规定出售假冒伪劣或过期失效、变质、污染药品等引发的药事事故及纠纷的均由药店负责，对情节

9、严重的给予取消定点资格的处罚。第9条 定点零售药店要严格执行内蒙古自治区基本医疗保险药品目录，药品备药率应达到药品目录内药品的80%以上，以保证参保患者用药需求。第10条 参保人员持定点医疗机构开具的外配处方在定点零售药店购药时，药店工作人员要核对处方，医疗保险证历和IC卡，做到人、证、卡相符，杜绝冒名顶替购药。第11条 定点零售药店要及时供应基本医疗保险用药，不得拒绝参保人员持处方购药，确保24小时提供服务。第12条 定点零售药店对参保患者所持处方必须经过医师审核签字（签章），要求严格按处方调配药品，不得串换药品、以物代药。第13条 定点零售药店应加强IC卡管理，刷卡购药只能用于符合内蒙古自

10、治区基本医疗保险药品目录内的医疗消费。对每笔费用的明细需按自治区医保中心的规定做好登记，并实行单独管理。发现刷卡购药违反规定用于目录外消费的，要进行通报批评限期整改，兑换现金的发现一例取消定点资格。第14条 参保人员购药时，定点零售药店开单据必须让病人或亲属签字，负责给病人或家属解释发生费用的依据，并告知药品的使用方法及禁忌范围和履行宣传医保政策的义务。第15条 定点零售药店必须保证药品的质量，要从具有药品生产企业合格证、药品经营企业许可证、企业法人营业执照的药品企业进药，要建立健全药品质量保证体系，强化质检和各项管理措施，严格药品验收、保管、储藏管理，确保药品安全有效。第16条 需特殊管理的

11、药品要设立专柜，按照国家的有关规定执行。第17条 自治区医保中心会同药品监督管理、卫生物价等部门，定期对定点零售药店的基本医疗保险服务进行检查，定点零售药店要提供与检查有关的材料。第18条 定点零售药店对外配处方要单独管理，单独建账，要按自治区医保中心的要求，于每月10日前将上月参保患者购药费用明细统计表上报自治区医保中心监察科。第19条 定点零售药店要严格按照内政办发20013号文件的有关规定与参保人员和定点医疗机构办理费用结算。自治区医保中心与定点零售药店按内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险医疗费结算暂行办法的有关规定和双方签订的协议结算。第20条 定点零售药店要全面履行服务协议，违反协议规

12、定的依法承担违约责任。第21条 定点零售药店按年度考核确认（考核办法另行制定），考核不合格的取消定点资格，考核合格的由零售药店提出书面申请，由自治区医保中心与其签订下年度服务协议。第22条 凡违反本办法有关规定的，视不同情况通报或限期整改，拒不整改或整改无效的取消定点资格。第23条 本办法由内蒙古自治区劳动行政部门负责解释。第24条 本办法自发布之日起实施。内蒙古自治区本级定点药店医疗保险工作内部管理措施1、 医保中心工作人员随时要对药店进行执行医保政策情况的核查，检查过程中需要调阅相关资料、询问工作人员及当事人，所涉及的人员应积极配合，不得以任何理由推诿；对存在的问题情况属实需相关人员签字时

13、，不得以任何理由拒签，否则，将扣除责任人当月奖金；情节严重者，进行一定的经济处罚直至解聘。2、 热心为参保人员服务，认真查实参保人员投诉的有关问题，按照有关规定作出处理，并将投诉及处理情况及时反馈医保中心。否则，视情节严重程度对责任人进行经济处罚。3、 参保人员在本药店购药发生药事纠纷时，应在纠纷发生当日内通知医保中心备案，并申请有关部门进行鉴定，鉴定后不属于药事责任事故的，视情节轻重程度协商处理；属于药事责任事故的，一切后果由责任方承担。4、 参保人员购药时（包括外配处方购药）出现下列情况将对药店相关责任人进行一定的处罚，视情节严重程度给予其不合理费用的5-10倍处罚或扣除3个月奖金或半年资

14、金。（1） 在参保人员购药时，工作人员未认真核对基本医疗保险证历、IC卡，发生的不合理费用，由药店承担的；（2） 参保人员购药时，工作人员未认真进行处方识别，造成非定点医疗机构开据的处方刷卡购药时，其费用由药店承担的；（3） 参保人员购药时，工作人员未严格执行刷卡购药范围，刷卡购药超出内蒙古自治区本级医疗保险药品目录范围或串换药品，兑换现金的；（4） 凡参保人员购药小票，POS机票据及登记内容不相符的。即三票不统一，所造成的费用由药店承担的。5、 凡未明码标价，造成刷卡购药高于现金购药价格的，对责任人进行其费用的十倍处罚，并返还到参保职工手中。6、 按规定渠道购进药品时，出现假药、劣药，造成的

15、后果由药店自负。7、 造成销售药品价格超过国家、自治区药品限定价格的，对责任人进行其费用的三倍罚款，其罚款费用退回参保人员手中。8、 对参保人员持外配处方到药店调剂，药师要严格按照国家处方调剂的规定，给予认真、准确、合理、无误的调剂。9、 凡出现刷卡购置目录外的药品、串换药品、以物代药情况的，视情节轻重给予责任人批评，并处以其发生费用5倍的罚款。10、 凡未按规定记录每笔刷卡费用的和未按时上报参保人员刷卡购药费用明细统计表的，要进行批评及一定的经济处罚。11、 药店工作人员违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。12、 定期更新医疗保险政策宣传栏。参保人员个人账户的划分比例个人账户以职工本人

16、缴纳基本医疗保险基数为标准，参保单位及个人按时足额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构分别按以下比例划入个人账户：（一）45岁以下（含45岁）的在职职工按1%划入（二）45岁以上的在职职工按1.2%划入（三）达到法定退休年龄的退休人员按本的退休金3.4%划入。医疗参保人员IC卡购药程序出示医疗保险证、IC卡核对人、证、卡 核算医保药品金额非处方药直接划卡结算处方药凭医保处方划卡结算明细单持卡人签名取单、取卡、取药 定点零售药服务公约 患者至上 关爱健康 正确配伍 耐心周到 合理用药 童叟无欺 热情服务 着装整齐 诚信守法 文明用语 明码标价 唱收唱付一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业

17、道德观念，忠诚药学事业，一切为了患者的健康。二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。发药时语气温和，交待认真，详细、准确。三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视同仁，做到主动、热情、耐心、周到。认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。明码标价，计价准确。六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。七、钻研业务，精益求精，工作严谨，避免差错。药店定点工作的计划和措施1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录的药品。3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。 4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事同仁。5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误， 6、从正规渠道购进医保范围内的药品，尽量满足患者的用药需求。7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。医疗结算人员管理制度1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗