前置胎盘案例分析模板(sp病人及评分

1、精品文档各位老师：请依照下文中“一至四 ”的教学案例模板，根据您自身专 业设计一套教学案例，格式请与模板保持一致，科教部将根据您 所设计的案例给予评分，评分作为申请规培导师资质的考核要素 之一，弁将选出优秀案例给予相应奖励。 教学案例纸质版请于下 周住培导师遴选考试现场交至工作人员，电子版请通过院内网或QQ微信通讯方式发至科教部。谢谢。设计者姓名：专业：电话：一、 病史采集题卡试题来源产科基本情况孕妇李*,女性，28岁。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来门诊就诊。生命体征：T: 36. 5 cP: 72次/分R: 20次/分BP:120/80 mmlHg要求请您围绕以上基本情况，询问患者

2、现病史及重要的相关内容。时间10分钟病史采集病例摘要（sp用）编P1.基本情况孕妇李*,女性，28岁，无业。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来急诊120平车推入就诊。就诊状态：精神状态好，贫血貌。2.现病史患者停经八月余，无痛性阴道流血3小时，患者平素月经 5/30天，末次月经大概是2018-01-10 （不准确），核对后预产期：2018-10-17，停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，至孕3+月自行缓解，孕 2月外院超声检查提示孕囊45 mm *45 mm *20mm,头臀长1.5cm,可见胎心搏动，停经 4月自觉胎 动，外院建卡未正规产前检查。孕早期无病毒感染及发热史，孕中期未行N

3、T检查，患者自诉孕中期唐氏筛查正常范围，二维排畸检查示胎盘前置状态， 余未见明显异常，未行 OGTT式验检查，孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸 及皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血，3小时前无明显诱因出现阴道见红伴有暗 色血块，伴腰酸、下腹坠胀，无腹痛，急诊我院就诊。3.相关病史既往史：平素健康状况良好，无传染病史，无心、肺疾病史，无癫痫病史，无药物过敏史，尢预防接种史， 2015年因羊水过少、初产臀位于赣榆县仁慈医院行剖宫产术取一6.2斤女婴，无输血史。个人史：出生于本地，无烟酒嗜好。婚烟史：已婚。家族史：母亲 55岁好像有点血压高，自已吃点药，也没什么事。父亲57岁身体挺健康。病史采集SP及模拟

4、病人培训脚本医生患后1.问候及患者信 息确认您好！我是实习医生XX, 现在来了解一下您的 病情，希望您能配合一下，您是李X吗？是的。2.现病史多大年龄28岁您哪里不舒服？大夫，我怀孕八个来月了，今 天早上一起来就发现阴道流 了很多血。你肚子痛吗？不痛流了多少血，什么颜色的，鲜红的还是暗红的？流了挺多，床单都湿了一大 片，鲜红的。比平时月经还多吗，跟月经最多的时候差不多吧。平时月经规律吗，按月来吗？挺准的。好像是*来的最舟-次月经多少周我也不知道早孕反应型什么时候有的？孕40天？早期做个什么检查2个来月的时间发现怀孕，查 过一次超。（根据超声提示）推算日期，哦，那应该是34周了。您按时产检了吗？

5、上一次产前检查是什么时间做的孕5个月的时候做了一次彩 超，就没查过。孕期早期行NT检查了，做过三维彩超吗 ？没有怀孕前三个月有什么不舒服吗？偶们有恶心，也没有像别人似 的吐过。孕期做过喝糖水检查（OGTT式验）？没有什么时候感觉到孩子动的？四个多月的时候，感觉动了， 快5个月就来做了个彩超。医生：产检的时间有没有说过什么异常的。5月超声检查小胎盘前置状 态，余未见异常后来复查过吗没有那从怀孕到现在有没有什么异常的吗？没有，就今天早上感觉流血了 就起来。那这次阴道流血你感觉有什么原因吗？没什么原因呀，一直都这样 呀？有没有劳累，或是肚子受撞击？没有近期有没有性生活？怀孕以后-直没有体重增加了多少

6、？长了 20多斤了孕期吃过约了吗？没有孕期有放射线及毒物接触史吗？没有3.相关病史多大岁数结的婚？25岁第几次怀孕吗？第2次，以前剖吕产1次以前得过什么病吗？没有做过什么手术吗？2015年因羊水过少、初产臀位 于赣榆县仁慈医院行剖宫产 术取一 6.2斤女婴有没有过外伤，或是输过血吗？没有有没有过传染病，比如肝炎，结核什么的吗？没有您爱人身体怎么样？挺好的父母身体怎么样？母亲55岁好像有点血压高， 自已吃点药，也没什么事。父 亲57岁身体挺健康。家里还启兄弟姐妹吗？没有亲族里有没有遗传性疾病或是家族性疾病吗？没有整个孕期饮食、睡眠怎么样？很好您吸烟，喝酒吗不好，我想关于病情我们暂时说到这里， 以

7、上我询 问的这些问题，都关系到您和胎儿的安全，希望 您不要有所遗漏或是隐瞒 。没有刚才已经为您听过胎心了，目前还很正常。但我们还需要做进一步的检查。四、病史采集考官评分标准（编号：）基本情况：孕妇李*,女性，28岁，无业。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来门诊就诊。就诊状态：精神状态好，贫血貌。评分标准分值一、现病史（一）发病情况1.主要症状（阴道出血）22.主要症状（无痛性）23.本次发病诱因（无诱因，无外伤）2（二）主要症状特点 及其发展变化情况1.本次发作时间（3小时前）12.末次月经时间，预产期时间（2018-01-10 （不准确），预产期：2018-10-1733.核对孕周（早

8、孕反应时间）34.本次出血情况（出血如月经血量）35.后无外伤（无）26.以前有过出血（无）27.超声筛查卜#况（孕期 2次超声检查）28,孕期喝糖水检查（未做）29.出血量处理情况（未处理）310.病情演义情况（现出血较前减少）2（三）伴随症状1.后无腹痛（偶有）22.后无头晕眼花（无）13.后无心慌胸闷（无）2（四）诊治经过1.检查情况（间断产检，本次出血未检查）22.用药情况（未用药）2（五）一般情况1.精神状况（紧张害怕）22.饮食情况（挺好的）23.大小便情况（正常）24.睡眠情况（休息好）15.水月中（双下肢轻度水月中）1二、既往史（一）疾病史：无3（二）传染病史（无）1（三）顶防

9、接种史（不清楚）1（四）过敏史（没有）3三、个人史是否吸烟（否）2四、婚育史（女性含月经史）月经周期，月经规律1五、家族史无，母亲有高血压，父亲健康2综合表现分级评分标准5分标准3分标准分分1分标准1.收集过（1）框架完整（1）框架基本完整（1）框架缺失严重程（5分）（2）顺序清晰合理（2）顺序基本合理（2）顺序颠倒无序、士 > 侔（1）合理应用开放/（1）有开放性问题（1）无开放性问题六、病史收集2.问诊技封闭性问题（2）简单应用澄清技或有诱导性提问巧（5分）（2）合理应用澄清技巧（2）未应用没清技巧巧（确认和小结）（1）表述清晰易懂，（1）表述可以理解，（1）表述难以理解或幺三1.提问表不适用复杂难懂的医人较少使用复杂难懂的人多次使用复杂难懂的弥八达（5分）学术语。“ 医学术语”医学术语右,“上（2）无连续提问J（2）偶有连续提问J（2）多次连续提问十心潜能力两两衣工j、乂”【LH匕也也I|T|（1）倾听病人表述，士 （1）倾听病人表述，土（1）频繁打断病人现2.沟通技 不打断病人、偶尔打断病人、（2）不给病人提问的XLXL巧（5分）（2）适当停顿，给病（2）有停顿，病人有a【吊机会人思考和提问的机会提问的机会、（1）仪表、举止得体（1）着装整洁