身体健康状况调查表_第1页
身体健康状况调查表_第2页
身体健康状况调查表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查 1性别 : 男 女2年龄： 20 岁以下 21-30 岁 31-40 岁 41-50 岁 51-60 岁（二）既往慢性病患病情况调查1您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2 项以上 否2您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病 脑卒中（中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患 2 项以上 否 3您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘 痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤 无4过敏性疾病A 您被医生诊断

2、过以下的疾病吗？支气管哮喘 眼部过敏症慢性支气管炎 食物过敏药物过敏 过敏性皮炎 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过没有 有没有 有没有 有不定季 常年 季节转换时 无没有 有偶尔吸 从不吸 （ 回答此项直接跳到第 9 题 ）D未来几年您的吸烟情况会怎样?增加吸烟频次和数量适当控制，减少吸烟频次9关于饮酒A 您饮酒吗？饮酒B您对什么食物过敏吗？C您有对什么药物过敏吗？D您知道自己对什么其他物质过敏吗？E您一年中什么时间过敏？春 夏 秋 冬 F 您的家族中过敏性疾病史吗？（三）健康相关行为 8关于吸烟A您吸烟吗？经常吸B您一天可以吸多少烟？每天半包每天一包每天两包以上不一定C您的吸烟原因？【多选】工作

3、应酬周围人都吸烟，习惯成自然吸烟有益健康维持现状视身体状况而定打算戒烟偶尔 滴酒不沾 （ 回答此项直接跳到第 10 题）B您通常的饮酒频次?每天 2-3 次 每天 1 次 每周 3-5 次 每周 1-2 次 每月 1 次C您的饮酒原因？【多选】工作应酬多，不得不喝 朋友聚会多，联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样?增加饮酒频次和饮用量适当控制，减少饮酒量维持现状打算戒酒视身体状况而定10关于睡眠A您每天晚上几点就寝？9 点之前 10 点左右11 点左右12点后B睡眠状况：良好一般差很差C熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班习惯晚上处理工作或学习上网聊天或打游戏家庭生活习惯天生“夜猫子”，晚上有精神 从不熬夜D 您是否服用过安眠类药物？从未服用过累计服用过 3 次以下安眠类药物累计服用过 3 次以上，每月服用少于等于 3 次每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用每日服用E 每日睡眠时间共有：少于 6 小时 6-8 小时8-10 小时超过10 小时11关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2 天 3-4 天 5-6 天每天都吃B 您每日的食盐习惯？喜清淡口味适中口味偏重口味很重C您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物食油量适中喜油量偏大的食物食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4 次及以上）油炸红烧腌制甜

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论