外科护理学第三十三章胰腺疾病病人的护理_图文

1、 教 学 目 标 z识记:胰腺的解剖生理特点。z理 解 : 急性胰腺炎的发病及病 理 ; 急性胰腺炎 、 常见胰腺肿 瘤的临床特点 ; 出血性坏死性 胰腺炎、胰腺癌的处理原则。 z运 用 : 护理程序对出血性坏死 性胰腺炎、胰腺癌提供护理解剖生理解 剖胰腺是腹膜后器官,位于第 12腰 椎前方,分头、颈、体、尾四部,约  85% 的人与胆总管汇合形成共同通路。血供丰富,胰头部由胰十二指肠上 、下动脉供应,体尾部则由胰背动脉、 胰横动脉、胰大动脉及胰尾动脉所供应 。 急性胰腺炎 acute pancreatitis多见于 2050岁青壮年,病 死 率 达 0.920%, 重 症 者 病死

2、率达 5090%病因 因  1、胆道疾病 :最常见 胰、胆管开口梗阻胆汁逆流入胰 管胰酶活化 梗阻胰管内压力胰小管和胰 泡破裂胰液外溢胰腺组织损害 假性囊肿胰结石纤维化组织变性2、 酒精中毒乙醇胃酸分泌胰液;乙醇 oddi 括约肌痉挛、水肿梗阻; 乙醇对胰腺直接毒性作用  3、暴饮暴食、十二指肠液反流  4 、创伤 分 类水肿性胰腺炎 病程短,病情 轻,多经内科保守治疗可痊愈 据基本病理改变出血坏死性胰腺炎 病情重,可 继发多种并发症病 理 机 制 |不同于一般的感染性炎症|有害因素的影响胰腺本身的 防御机制破坏胰腺的自身消 化加重了胰腺的损坏;此外 坏死组织可产

3、生多种血管活性 物质及毒素,诱发休克及多器 官功能损害乃至衰竭。 重症急性胰腺炎的病程三阶段:|急性反应期:自发病至 2周左右。主要 的并发症是休克,急性呼吸窘迫综合 征、肾衰竭及中毒性脑病。|全身感染期:发病 2周 2月左右。以全 身细菌感染、深部真菌感染或双重感 染为主要表现。|残余感染期:发病 23个月以后。表现 为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘 或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿 、慢性胰腺炎等。临 床 表 现 (1 腹痛 剧烈,呈持续性并有阵发 性加重,取膝胸卧位可减轻疼痛; 其位置可因病变部位不同而不同 (2 腹胀、恶心、呕吐 是神经反射 所致(3 发热与黄疸 多发生于胆源性胰 腺炎

4、(4 休克(5 腹膜炎体征临 床 表 现 (6 出血征象 腰部兰棕色斑  Grey­Furner征 ; 脐 周 兰 色 斑  Cullen 征(7 多器官衰竭 以肺最常受累(8 腹块 炎症局限形成胰腺脓肿或 胰腺假性囊肿辅 助 检 查 (1 胰酶测定:有助于分析病程  A 、 血清淀粉酶 发病后 3h 开始升高,  24h 达高峰, 45天后恢复正常  B 、 尿淀粉酶 发病后 1224h 后开始上 升, 48h 达高峰,可持续 12w辅 助 检 查 (2 血清脂肪酶 发病 24h 后升高 ,可持续 510天(3血钙:低于 2.0mm

5、ol/L,示 病 情 严 重 , 当降 至 1.75mmol/L 以下时,病人死亡率较高。 (4 腹腔穿刺:多为血性腹水且 穿刺液的淀粉酶通常有增高,血 性腹水的颜色深浅常能反映胰腺 炎的严重程度。( 5  B 超:对胆结石性胰腺炎及 胰腺脓肿意义大(6 CT :确诊率达 95%以上 诊 断突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并 伴有腹膜刺激征,除外胃肠穿孔、绞窄 性肠梗阻等其他急腹症,下列 4项中具 备 2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。血、尿淀粉酶>500索氏单位或突然下 降到正常值,但病情恶化。血性腹水,其中淀粉酶>1500索氏单位 。难复性休克(扩容后

6、休克不好转。 B 超或 CT 检查显示胰腺肿大,质不均, 胰外有浸润。 一、抗休克 1.补充血容量改善微循环   2. 解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡 二、控制炎症发展 1. 抑制胰液分泌 禁食、鼻胃管减压 药物:抗胆碱能药物、高血糖素等 抑制RNA , DNA合成:5­Fu、 善得定 Sandotatin  低温:注意期外收缩、呼吸抑制和 代谢紊乱等。2. 胰酶的抑制:抑肽酶、阿托品、 黄豆胰蛋白酶抑制剂、善得定  3. 皮质类固醇三、阻断并发症  1. 抗生素 液体复苏和抗生素的合 理使用为非手术治疗成功与否的关键 &

7、#160;2. 胰岛素  3. 抗代酸  4. 肝素,纤维蛋白溶酶  5. 低分子右旋糖酐  6. 加压素四、支持及监护  1.ICU 监护及肺、肾的保护  2. 营养支持 手 术 治 疗灌洗引流目的 是将胰腺炎渗出液中含有多种毒性 物质和有害物质引出体外减少中毒,并 能将继续坏死的胰组织引出体外。手 术 治 疗灌洗引流方法 灌洗液为400020000ml等渗盐水, 15分钟灌入2L,保留30分钟后再由引流 管引出,一个循环时间为1小时,如此 进行48小时或更长些时间(当视病人情 况而定,一般为27天。注意事项1、灌注液,按常规为每次

8、用量约2L, 但由于急性胰腺炎常并发呼吸衰竭, 若在短时间内再增加腹内的容量,则 将加重呼吸衰竭,因此必须减少灌注 量和延长灌注时间。2、加强监护,如定时测血气的改变; 若用葡萄糖作为维持渗透压时,要密 切检测病人的血糖变化,因重型胰腺 炎病人的糖耐受量常有降低,若有降 低则可同时使用胰岛素。手术方法(1胰包膜切开减压术 是指将 胰腺包膜切开或予以相应的剥离,并松动胰 床,在胰腺周围和腹膜后置引流管。(2胰腺坏死组织清创术 采用 钝性钳夹法或用吸引器吸除法,将坏死组织 清除,并在胰床、小网膜囊、双膈下以至双 侧盆腔置管引流。(3胃、空肠、胆囊三造瘘 第一阶段应以全胃肠外营养(TPN 为 主,一

9、般需 23周;第二阶段通过空肠造 口,予以肠道要素饮食 23周,胃肠造口 注肠道要素饮食(EEN ,仍有一定的胰 酶刺激作用,因此, EEN 不宜过早使用; 第三阶段逐步过度到口服饮食。口服饮食 开始的时间至关重要,必须对病人的全面 情况进行综合后,再逐步开始进食。经静脉内静注氨基酸和葡萄糖,或单用脂 肪乳剂,均不刺激胰腺外分泌。在急性胰腺炎的恢复期,口服脂肪饮食的 量要低。 |并发症的观察(1出血 可发生在病程的任 何阶段,由于胰液外渗侵蚀胰 腺毗邻血管时,小血管可随组 织坏死而栓塞,而大血管没腐 蚀,使管壁强度减弱而形成假 性动脉瘤,继而发生破裂出 血,以胃十二指肠动脉和门静 脉破裂者病死

10、率高。 胰腺肿瘤胰腺癌 Prancreatic carcinoma近年发病率呈逐年升高的趋势。 多发于 4070岁中老年,男性 多见。特点是早期诊断困难, 手术切除率低,预后差。其中 以胰头癌及壶腹部癌较常见。病 因 1、吸烟2、高蛋白、高脂肪饮食3、糖尿病、慢性胰腺炎病 理 胰头癌 的组织类型以导管细胞腺癌 最多见,其次为粘液癌、腺鳞癌, 未分化癌较少见;其转移和扩散途 径以淋巴转移和癌直接浸润多见。 壶腹部癌 的组织类型以腺癌最多 见,其次为乳头状癌、粘液癌,淋 巴转移较胰头癌晚。临 床 表 现 腹痛 最常见的首发症状,多在中 上腹,呈持续性、进行性加剧, 可向肩背部或腰部放射,夜间比 白天明显,取膝胸卧位可稍缓解 黄疸 胰头癌呈进行性加剧壶腹部癌呈波动性消瘦乏力消化道症状其他 如发热、上腹肿块、腹水等辅 助 检 查 B 超:最近开发的超声内窥镜检查可 作为首选 CT :效果较好 ERCP  PTCD :适用于有黄疸的胆管扩张者 选择性动脉造影实验室检查 CA19-9 最常用 腹腔镜检查治 疗 无远处转移 手术切除为主,术式 Wh