复发性肝细胞肝癌的外科治疗(欧洲经验)

1、    复发性肝细胞肝癌的外科 治疗(欧洲经验)        肝切除被认为是治疗肝细胞肝癌最有效的方法， 其手术死亡率已下降到0%-10%15， 切除后5年生存率已达30%-50%5。但是切除的远期疗效尚不能令人满意，主要是因为切除后有较高的复发率（术后5年复发率接近85%5）。 尽管目前没有好的方法来预防肿瘤的复发， 但是肿瘤复发后不同的治疗方法的确能不同程度地延长病人的生存率。作者比较了各种治疗复发性肝癌方法的结果，寻找出最佳治疗原则，即对于复发性肝细胞性肝癌

2、应采取包括再次肝切除、经肝动脉插管化疗栓塞术或经皮无水酒精注射术在内的积极治疗措施。临床资料自1983年1月至1997年1月，法国巴黎第七大学附属Beaujon医院行肝切除的肝细胞肝癌271例中，258例行根治性肝切除，其中7例为纤维板层型肝细胞肝癌。在251例非纤维板层型肝细胞肝癌中，正常肝组织31例（12.35%），肝纤维化71例（28.29%），肝硬化149例（59.36%）。所接受的手术为肿瘤切除26%，(1-2)个段叶切除占35%，3个以上段叶切除占39%。病人术后1年内每3个月、1年后每6个月随访一次， 共有 132例肿瘤复发（52.59%），1，3，5年累积复发率为38%，63%

3、，和70%。 复发病人平均年龄56.34岁（15-77岁）， 男106例，女26例， 81例伴肝硬化， 40例伴肝纤维化， 11例正常肝脏。肝硬化原因为慢性酒精中毒17例， 乙型肝炎后15例， 丙型肝炎后21例， 乙型、丙型复合型肝炎后5例， 慢性酒精中毒合并乙型或丙型肝炎2种中的1种12例， 特异性色素沉着症5例， 5例为不明原因，1例为自身免疫性肝硬化。在所有复发病人中HBsAg阳性45例（34.09%）， AFP<1?000g/L 91例（68.94%）,AFP1?000g/L 41例（31.06%）, 据Child-Pugh分级, Child A级116例(87.87%), Ch

4、ild B级16例(12.12%)。病理报告原发肿瘤直径5cm 60例（45.45%），超过5cm 72例(54.54%)。原发肿瘤无包膜42例（31.81%），有包膜90例（68.18%）。门静脉受侵犯27例（20.45%），手术外科切缘为0者32例（24.24%），小于1cm者57例（43.18%）， 大于1 cm 者43例（32.57%）。统计方法:卡方(2)检验。结果1.复发部位：在所有132例复发病人中， 肝内复发89例（67%）， 肝内合并肝外复发29例（22%），单纯肝外复发14例（11%）。单纯肝内复发出现的时间相对比较晚， 仅56%是在术后4个月内出现， 80%在术后2年内出

5、现（1）。在89例单纯肝内复发病人中， 43例（48%）为2个以下结节复发， 而且没有明显的门静脉和肝静脉癌栓形成， 其中6例为单纯切缘复发。 在另外46例肝脏复发病人中， 31例（35%）为多灶复发， 11例（12%）为多灶复发同时伴有门静脉癌栓形成，4例（4.5%）为单灶复发伴有血管浸润。肝外复发主要是肺转移和骨转移， 分别占肝外复发的56%和43%。2显示了不同部位复发后的生存率曲线， 可见肝内复发组的生存率曲线好于肝外复发组和肝内、肝外联合复发组， 这和复发后所采用的治疗有关。1肝内复发出现的时间(月)2不同部位复发后的生存率曲线第一组：肝内复发组；第二组：肝内、肝外联合复发组；第三组

6、：肝外复发组2.复发后的治疗：(1)肝内复发的治疗：在89例肝内复发病人中， 32例因全身情况差或因肝内多处复发等原因仅做全身化疗、激素治疗或不做任何治疗， 这32例病人复发后的1，3和5年生存率分别为20%，4%和0%。另57例肝内复发病人分别接受了如下治疗：15例再次肝切除手术， 7例行肝移植， 经肝动脉栓塞化疗22例，经皮无水酒精注射5例，8例为结合上述(2-3)种进行综合治疗。 这组病例复发后1，3和5年生存率分别为75%，46%和30%。接受再次肝切除的15例病人均安全出院，再次肝切除的平均住院日数为15 d（7 d-36 d），其再次手术后1，3和5年生存率分别为86%，75%和6

7、0%。(2)肝外复发的治疗：在14例肝外复发病人中，11例为骨、肺或脑转移， 这些病人主要接受全身化疗、放射治疗或不做任何治疗。另3例为腹壁转移， 可能和经皮经肝肿瘤活检有关， 这3例病人均行腹壁肿块切除。(3)肝内合并肝外复发的治疗：在29例肝内合并肝外复发的病人中，11例接受再次肝切除来治疗其肝内复发灶， 13例病人接受了经肝动脉栓塞化疗或经皮无水酒精注射来治疗其肝内复发病灶， 这29例肝内合并肝外复发的病人的复发后3年生存率为12%， 和肝外复发组相似。 如果将所有的132例复发病例作为一组，复发病灶位于肝脏而行再次肝切除26例，行肝移植7例。对于因肿瘤数目多，部位欠佳，肝功能不好而不能

8、作再次肝切除的病人，经肝动脉插管化疗栓塞为首选治疗方法，本组化疗栓塞33例，经皮无水酒精注射5例，经导管肝动脉插管化疗栓塞结合经皮无水酒精注射6例，另外9例行全身化疗，激素治疗7例，另有2例因骨转移行放射治疗，37例因多处复发或拒绝治疗而未作任何治疗。复发后接受各种不同治疗和未经任何治疗病人的生存率曲线如3所示。不难发现， 复发肿瘤再次切除或行肝移植是延长复发后生存时间的最佳方法。3不同治疗后的生存率曲线A：肝切除、肝移植；B：介入、酒精；C：化疗、放疗、激素治疗；D：不治疗讨论本研究的目的在于明确肝细胞肝癌切除后复发的部位及其相对应的治疗措施。我们发现：（1）肝细胞肝癌切除后复发大多（67%

9、）位于肝脏， 而且在这些肝内复发中近一半（48%）是肝内局限性复发， 不伴有大血管的侵犯。（2）对于局限性肝内复发经再次肝切除、经导管肝动脉插管化疗栓塞或经皮无水酒精注射治疗后， 5年生存率可达30%左右， 而其中又以再次肝切除为效果最好。 （3）总体而言肝内复发组的预后好于肝内、肝外联合复发组和肝外复发组。肿瘤复发是肝细胞肝癌病人死亡的主要原因， 如复发后不治疗， 其3年生存率几乎为04，6，8。我们也同样发现肝内复发， 尤其是在术后1年以后出现的肝内复发均可通过再次肝切除、肝动脉插管化疗栓塞、经皮无水酒精注射来治疗， 并可获良好的疗效， 3年生存率达45%-75%4-6，这就提示我们要对肝

10、细胞肝癌病人术后定期随访。但再次肝切除往往受肝功能的限制，另外， 最近也有作者认为肝细胞肝癌往往是在肝炎后肝硬化的基础上发展而来的，肿瘤被切除后留下的无瘤组织其实也是一种癌前病变，因此，对肝细胞肝癌最理想的治疗应该是肝移植，本组共施行了7例，3年生存率为83%，结果满意。肝外复发不论其是否伴有肝内复发预后均很差， 但本组3例腹壁复发的病人例外， 因为腹壁复发不能认为是真正的复发， 而是经皮经肝肿瘤活检的结果。现在我们对肝癌复发的治疗策略如下：首次肝切除后每隔3个月检查AFP和肝脏超声，一旦怀疑有复发，用超液态碘油动脉造影和CT扫描证实并明确复发类型，同时进行肝功能评估，肝内局限性复发， 不伴有

11、大血管侵犯的病人，若肝功能代偿良好，再次切除为首选方法，当肝功能代偿不良不能行肝切除时，则选用经导管肝动脉插管化疗栓塞术或经皮无水酒精注射。多结节复发、肝功能差的单结节复发或严重肝硬化者，肝移植亦可考虑。肝外复发，若为腹壁或肺的孤立病灶，可考虑手术切除，多处肝外复发则选用全身化疗，骨转移选用放疗。总结我们的观点， 对于复发性肝细胞性肝癌应采取积极的治疗措施，有条件切除的行再次肝切除，对不能实施再次肝切除的病例， 则考虑行经肝动脉插管化疗栓塞术或经皮无水酒精注射治疗， 同时不要忘记肝移植亦可获得好的疗效。作者单位：沈柏用（200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科）O.Farges（9211

12、8法国巴黎第七大学附属Beaujon医院肝胆外科）李宏为（200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科）邓侠兴（200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科）J.Belghiti（92118法国巴黎第七大学附属Beaujon医院肝胆外科）参考文献：1黄志强，主编. 肝脏外科. 北京：人民卫生出版社， 1981. 48. 2汤钊猷，主编. 原发性肝癌. 上海：上海科学技术出版社， 1981.3周信达，余业勤，汤钊猷，等. 冷冻外科治疗肝癌. 癌症，1993，12：315. 4Kanematsu T, Matsumata T, Takenaka K, et al. Clinical manag

13、ement of recurrent hepatocellular carcinoma after primary resection. Br J Surg, 1988, 75： 203-206.5Farges O, Regimbeau JM, Belghiti J. Aggressive management of recurrence following surgical resection of hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology,1998 Suppl 3：1275-1280.6Belghiti J, Panis Y, Far

14、ges O, et al. Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Ann Surg, 1991,214： 114-117.7Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD. Progress and prospects in hepatocellular carcinoma surgery. Ann Chir,1998,52：558-563.8Jen KS, Yan FS, Chiang HJ, et al. Repeat operation for

15、 nodular recurrent hepatocellular carcinoma within the cirrhotic liver remnant. A comparison with transcatheter arterial chemoembolization. World J Surg, 1992, 16： 1188-1192.9Kimura H, Yabushita K, Konishi K. Prognostic factors in resected hepatocellular carcinomas and therapeutic value of transcath

16、eter arterial embolization for recurrences. Int Surg, 1998, 83：146-149.10Sbai Idrissi MS, Vous C, Borgonovo G. Treatment of hepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinomas. Ann Chir,1998,52：543-546.11Jwo SH, Chiu JH, Chau GY, et al. Risk factors linked to tumor recurrence of human he

17、patocellular carcinoma after hepatic resection. Hepatology, 1992,16： 1367-1371.12Nakajima Y, Ohmura T, Kimura J, et al. Role of surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg Gynecol Obstet, 1993,171： 398-402.13Matsuda Y, Ito T, Oguche Y, et al. Rationale of surgical management for recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 1993,217： 28-34.14Heguet C, Bonas S, Nordinge