肺部小结节处理实习

1、宋勇：肺部小结节的处理2012-05-10 15:48 来源：丁香园 字体大小嘉宾介绍宋勇教授：南京大学、南方医科大学博士研究生导师、南京军区南京总医院博士后联系导师、南京军区总医院呼吸内科副主任、肺癌综合诊治中心主任。访谈内容yujincai宋勇教授:问：请问经皮肺活检出血、气胸发生几率是多少？谢谢!咯血发生率在5%左右， 气胸是最常见的并发症，发生率 3.1%41.7%yanshan问：病人59，偶尔吸烟，哥哥食管癌，最近偶尔咳嗽,CT发现胸膜下1-2cm的结节，可见晕征、气管通气征及分叶，抗炎两周后，病变变化不明显，可以排除炎性结 节吗？炎性肉芽肿性结节在影像上可以与肺癌鉴别吗？如果是肺

2、癌是行楔形切除术还是肺 叶切除术。宋勇教授：病灶 1-2cm，又在胸膜下，可行经皮肺穿刺明确诊断。有时炎性肉芽肿和肺癌 在影像学上很难区分。若是明确诊断肺癌，首先确定分期，然后再确定是否可行手术。shirleyeyes问：请问宋教授CT/平片肺部小结节影与血管、支气管影该如何鉴别?宋勇教授：首先明确正常肺胸部 CT的表现，在HRCT上血管在连续几个层面可看到血管 的走向，并可通过软件重建区别血管支气管和结节。平片判断小结节价值较小。yujin cai问：请问肺结节多大适合肺活检，经皮肺活检、经胸腔镜肺活检、开胸肺活检如 何选择？谢谢老师!宋勇教授：目前认为大于1cm的肺结节可以行肺活检穿刺，

3、若医生穿刺技术和病灶位置允许，5mm-10mm的病灶也可以获得。具体活检方式需根据患者本身情况、病灶大小、部位及患者意愿来选择。蹇丽问：肺部胸片提示的是右下肺内带的结节影3*3cm，左肺门区内有团状块影，放射科考虑的是1，中央型肺ca。2右下肺结核球。但是我觉得右下肺的结核球，密度不咼，可 能是转移灶，纤支镜没有取到活检。现在问题就是右下肺的是不是转移，还有做完纤支镜 检查后现在病人有咯血的症状了。谢谢。宋勇教授：首先需明确左肺病变的性质，对于右肺的病变，条件允许可行经皮肺穿刺检查, 明确诊断。yanshan 问：我父亲一个月前突发咽部疼痛，晚间咳嗽频繁，自觉无发烧，四天抗炎治疗, 咳嗽好转，

4、随后 CT发现下肺胸膜下结节影，胸膜增厚，病变呈梯形，内可见支气管及空 泡征，之后又抗炎一周，病变无明显变化，现在快一个月了，偶尔咳嗽，请问教授我该怎 么治疗。宋勇教授：根据你父亲的治疗过程， 情况允许可病理学明确诊断 （包括经皮肺穿刺，气管镜, 痰查脱落细胞等检查）liemily 问：宋教授，我母亲今年56岁，没有任何症状，体检肺部CT发现双肺胸膜下 见多发小结节影，三个月复查没有变化，请问能从结节的位置和复查判断是陈旧的吗?宋勇教授：1.既往病史，结核性胸膜炎等病史；2.既往的影像学资料，进行对照比较。yizheshe nxin问：我是呼吸科大夫，请教一下宋教授，临床上有些患者体检发现肺部

5、有小结节，1个或者2到3个，无任何临床症状和体征， 随访1到3月无变化，年轻人,无病史，应该怎么处理？谢谢。宋勇教授：首先应关注结节的大小及影像学特征，如恶性可能性较低，建议继续随访。qin xilin问：记得一专家说，肺上叶前段结节影良性病灶不多。肺上叶前段结节影良性病灶不多这句话正确吗。我有右肺上叶前段结节影按结核处理，结果是未分化癌的教训。宋勇教授：前面有类似的问题，已经回答了，前参阅。leighy 问：9、肺小结节行 CT引导下经皮肺穿，确诊肺癌的几率多大？若穿刺结果显示为炎症或未见癌，这一结果的可信性有多大，能否就据此指导临床治疗?宋勇教授：肺小结节因为直径小于8mm，多数不能行经皮

6、肺穿。直径8mm 以上的肺结节根据具体情况可考虑行CT引导下经皮肺穿。Ianruilong123问：母亲年龄 50 ,患肺炎，消炎 15天后，发现左肺下页 5mm 小结节，之前常规检查基本确定不是肿瘤，但该肺部问题已有两三年时间了，医生说该部分肺可能已经丧失功能，是否有必要手术切除？还是定期复查？复查是否只需CT扫描，还需要别的方式辅助检查吗？复查频率建议多长时间?宋勇教授：丧失功能并不是手术切除的绝对适应症，所以需要定期复查。复查可以用 CT检查，若增大超过 1cm，建议PET/CT检查判断性质。复查频率建议3月复查一次，两次后延长至6月、9月、1年、2年。leighy 问：8、有的肺小结节

7、患者定期观察2年，结节无明显变化，由于患者心理负担太 重（需定期复查胸部 CT,且无法排除肺癌可能），行了胸腔镜楔形切除术，病理证实为肺癌。这样的例子是否提示定期观察不可取？是否应行较激进的措施?宋勇教授：部分肺小结节如GGN可能会出现上述情况，并非提示定期观察不可取，而是需要根据结节的形态和性质进行判断,如果倾向于GGN这种类型，可以采取较为积极的治疗态度。leighy 问：7、遇到过这样的患者:右肺上叶肿物,穿刺活检病理为腺癌，胸部CT未见距胸膜较远，穿刺活检困难。此患纵隔淋巴结肿大，同时左肺上叶及下叶各见一小结节, 者的临床分期？下一步做何治疗？手术？化疗？宋勇教授：该患者分期、治疗的关

8、键都在于明确左肺结节性质，因患者病灶难于穿刺活检，故临床特征及影像学特征尤为重要，该结节与右肺病灶出现的先后顺序如何，病灶的形态学特征如何，需综合评估后进一步判断。leighy 问：6、临床上遇到这样的病例：双肺多发小结节，先后均行肺楔形切除或肺叶切 除，证实双侧结节均为肺癌。那如何区分到底是转移，还是双侧原发肺癌?宋勇教授：在临床一般根据时间顺序判断，按照时间先后判断原发及转移；若双侧病灶同时出现，一般认为为多起源病灶；若要进一步判断，可通过分子生物学手段进行检测。PET-CT诊断肺leighy 问：5、PET-CT 近年来应用逐渐增多，这一检查主要靠SUV值区分良恶性，但 是，有一部分肺小

9、结节呈低代谢或无代谢，但活检或手术证实确为癌，那 小结节的价值有多大?宋勇教授：小于 1cm 的结节，PET/CT价值不大。leighy 问：3、现在螺旋 CT尤其是好分辨率螺旋CT（ HRCT ）筛查出大量的单发及多 发肺小结节，对于这样的人群应如何处理，是建议定期复查？还是建议穿刺活检或手术?宋勇教授：对于影像学筛查出的小结节的处理路径，前面已经有较多类似的提问，欢迎参考前面的答案，也欢迎在访谈结束后访问肺癌中心微博进一步咨询。leighy 问：尊敬的宋教授您好：1、我们知道肺结节是指直径小于3cm，肺小结节指直径2、结节直径对于小于10mm，那么这样定义或区分的依据是什么，为什么以此为界

10、值?肺小结节良恶性的鉴别有多大价值?宋勇教授：孤立性肺结节中，小于8mm 称为肺小结节，8mm至U 30mm 为典型SPN，该临界值的选取是因既往有临床研究证实，小于8mm 的病变良性病变可能性大，故选用肺部有两个小结节，无症状，1月后复查无变化。需要怎么办?8mm 为临界。hdhv问：请问肺结节的大小及分类以及影像学诊断及随访流程!宋勇教授：8mm 的结节，需随访 2年左右，半年行一次胸部CT检查；若有高危因素，则建议每3个月查一次胸部 CT。若病灶较大，对于典型SPN ,若恶性病变可能性较低,可每3个月随访一次；若恶性可能性较高，优先选择气管镜或肺穿刺获取病理诊断，若不能型穿刺或气管镜，且

11、恶性病变概率较高，可行VATS。qin xilin问：记得一专家说，肺上叶前段结节影无好东西。肺上叶前段结节影无好东西这 句话正确吗?宋勇教授：“肺上叶前段结节影无好东西”是不是想表达肺上叶前段结节影都是恶性病变。不能这样讲，这要具体情况具体分析。yizheshe nxin 问：宋教授，您好，有 1个病例想请教您，有一女性青年患者，体检发现宋勇教授：需要根据结节的部位，形态，出现的顺序，及患者本身的情况决定是否要采取更积极的处理还是继续随访。huangtiejun :向宋勇教授 提问：怎样区分小结节可能是恶性或是良性？怎样来检查?P ET/CT宋勇教授：需要根据结节的部位，大小，影像学形态，有

12、无卫星病灶，倍增时间, 检查等综合判断，情况允许可组织学确诊。arthurliu720问：通常临床上遇到体检肺CT显示小结节，可能多发，也可能单发，分布、大小不同人存在一定差异，请问宋教授，什么时候建议患者观察，什么时候建议患者 进一步检查甚至入院准备手术。临床上有些时候很无奈。二宋勇教授：首先，根据结节的影像学性质包括CT和PET/CT判断结节的良恶性，其次结合患者年龄、临床症状、个人史和家族史等，若倾向为恶性的结节，建议争取时间及早诊断 及治疗，若倾向为良性结节或性质未定，建议定期随访。suvdoc问：宋教授，您好。肺部小结节常见人群、与先天、后天因素的关系情况，发现 后，临床上的进一步治

13、疗需要注意什么；鉴别诊断方面需与哪些疾病相鉴别；如需定期复 诊，需要注意什么；病理学方面有什么统计学意义。谢谢。宋勇教授：肺部结节的治疗，需根据结节和患者的具体情况，具体对待。需要鉴别的是恶性病变和良性病变。定期随访的时间根据结节情况和恶性概率而定。moodmood问：宋教授，您好！小结节对于诊断肺癌到底是何标准呢?宋勇教授：明确诊断需病理学。hj_dsy问：提两方面的问题：第一、诊断方面；如何发现小结节，采取什么检查方法（目前x线照片最常用的，但其漏诊率不容忽视；采用CT检查，射线量 增大对人体的伤害不容忽视）；如何定性;爭二、治疗方面：可否制定一个常规处理原则，让患者得以有效治 疗，医者也

14、安然无恙。宋勇教授：主要是影像学检查，肺部CT检查是目前最常用的方法之一。PET-CT不仅能组织关系、内容物对结节定性还能发现原发病灶的位置。根据结节的大小、边缘、与周围密度及PET/CT上的代谢以及患者的临床症状等来判断良恶性。目前常规的处理原则是根 据结节恶性概率采取及时诊断治疗或定期随访观察。安球球问：小结节影出现的位置对于诊断和治疗是否有重要意义？有无相关分类和研究?宋勇教授：一般肺上叶结节的恶性概率较中下叶高。zhaoweizhu666问：目前应该就肺结节方面做一个诊治规范以指导临床。宋勇教授：2009年中国专家就肺结节诊疗形成共识发表在循证医学杂志上，请参阅。突击的士兵dh问：宋教

15、授，您好！根据结节分布位置不同，分为三种类型，那么对于单 发结节，或是少量结节，分布是否也需这样分类？若不是，是否有其他分类标准？如何通 过HRCT更好的区分小结节的良恶性？谢谢!宋勇教授：可以这样分类。HRCT可以更清楚的观察结节的影像学表现，包括短毛刺，空 泡征等，结合增强的 HRCT会更好。100200king问：宋教授您好：对于小结节，从影像学的角度，能不能初步区别良性和恶 性，比如结节的形态、大小和生长位置?宋勇教授：可以有一个倾向。柠檬树相思问：尊敬的宋老师，您好，临床体检上可以见到很多病人肺部常有小结节，有 的也没有什么症状，那该如何去鉴别及诊断，如何去复查随访捏，希望能得到您的

16、解答， 谢谢！PET/CT等相关检查确定宋勇教授：根据结节的大小、位置、影像学表现及倍增时间，及 结节的恶性概率，若能取到组织，尽量病理学确诊。iuqin gdo ng问：尊敬的宋勇老师您好，我是一名临床实习的研究生，临床见过很多长小结节的病人，有的老师建议病人定期复查，也有的建议手术，有的病人心理负担重， 又不愿24个月。谢!宋勇教授：根据小结节的大小，随访时间不同，总共随访万前全qq性和非癌性?以及预防非癌性的小结节癌变?宋勇教授：应在学习工作过程中，注意掌握恶性小结节影像学的特征；结节随时间的变化情况，随时间延长结节有无明显变化。目前尚无明确的预防小结节癌变的方法。zq_csu问：宋老师

17、，您好，想请教一下目前肺部微小结节的诊断思路？谢谢宋勇教授:对于新发现的肺部小结节， 小于8mm 的结节，需随访2年左右，一般半年行一次胸部CT检查；若病灶较大，需评估该患者为恶性病变的可能性，若有穿刺或气管镜检查条件,需尽量获取病理诊断，若不能行穿刺或气管镜，且恶性病变概率较高，可行VATS。cchhbb123 问：宋教授，您好，我父亲食道癌多发肺转移，应用替吉奥、奈达铂化疗6周期，化疗期间肿瘤控制尚理想，现已停止化疗了，肿瘤明显增大,但目前我父亲骨髓移植（化疗期间可达IV°）现白细胞在 3.7X10A9/L 左右，目前还能化疗吗？还用奈达铂和替吉奥吗?宋勇教授：需明确您父亲已停止

18、化疗多久，在支持治疗的前提下，仍可考虑原方案或换药; 治疗的同时需要特别注意用药安全性;因患者原发肿瘤为食道癌，可根据患者情况考虑是否行局部放疗。ymh9889 问：宋教授，您好，我想请问一下，PET-CT对判断肺部小结节良恶性的意义与结节的大小有关系吗？有文献报道，PET-CT对于8mm 以下的微小结节良恶性鉴别的意义不大，您怎么看?宋勇教授：小于1cm的结节，PET/CT价值不大；就目前临床研究的结果来看，主要靠CT影像学判断及随访结果。问：宋教授，您好！我想请问下我们怎样用最简单方法鉴别出肺部小结节是癌Icxua nhujishi 问：宋教授您好！在我们医院有很多医生体检的时候都发现肺部

19、有小的结一方面我想是现在患者多，病节灶，但是平时都很健康。一方面我想是防护做的不到位，床少，以至于很多怀疑肺结核病患都在病房外进行治疗。我想请问一下，作为义务工作者, 应该怎么做，去有效的预防这样的事情呢?宋勇教授：无特殊防护措施，对于肺部小结节，定期筛查、定期随访非常重要；平时需注意 生活方式，作为医务工作者，首先应当不吸烟。静海深礁问：您好，宋教授！肺部小结节的形成主要有哪些病因和危险因素呢？对于体检 有肺结节的病人，平时应该注意些什么饮食习惯，平时如何去进行自我的保守治疗呢？怎 么的病人需要及时复查?宋勇教授：病因较复杂；无特殊饮食习惯，戒烟；对于已出现肺结节的患者，年龄较大，有 吸烟史

20、、肿瘤家族史，或有肿瘤常见临床症状的患者应增加随访频率。zyjly问：接上面问题：遂建议病人手术治疗，家属因病人老伴两年前患肺癌去世也坚决要 求手术。手术中因病变位置关系无法行楔形切除，后来做了肺叶切除。术后病理为结核。 家属以误诊误治为由告上了法庭，下周三医疗事故鉴定。请发表您的看法，以提供指导意 见。宋勇教授：术前谈话很重要： 是否在签署知情同意时已告知患者病理未确诊， 存在良性病变 的可能性，是否有相应的医疗文书； 对于难于在术前获得病理诊断的患者， 手术也是诊断的 手段之一，并非只有恶性疾病才可以进行手术治疗。蝌蚪眼睛问：您好宋教授，对于不同大小的肺结节，哪些需要定期复查，哪些需要穿刺

21、确 诊，哪些需要手术，哪些术后需要化疗。对于老年患者，如果拒绝行诊断性穿刺，能否直接服用靶向药物治疗？淋巴瘤与肺癌的肺部小结节有何区别？谢谢。宋勇教授：肺部小结节和低恶性概率的典型的SPN 般做定期随访。对于恶性概率高的典型SPN需要进一步检查。高概率和确诊的SPN需手术治疗，是否需要 化疗要看术后诊断和分期。一般不建议，具体情况具体对待。淋巴瘤与肺癌的肺部小结节有时从影像上很难分，需结合患者的具体情况，条件允许可作组织学检查。liawei问：宋教授，您好，作为一个影像科医生，很想听听临床医生在肺部良恶性小结节 方面的鉴别方法以及对于影像无法定性的小结节的处理方法。宋勇教授：对于肺结节的良恶性

22、鉴别，影像学是一个很重要的工具，但单凭影像学无法明确结节的良恶性，需结合患者的一般情况（年龄、性别、吸烟、癌性病史等）和其他的诊断方宋勇教授：对于典型的SPN若恶性概率在 3-68% 的可进一步检查包括CT引导下肺部导下穿刺,这种情况该如何处理?法（TTNA、手术等）。PET也不见代Hades307 问：宋教授你好，很多病人在原发肿瘤后复查发现肺部小结节,谢活性，在CT上更无法辨别亦或都认为可能转移，此时应该如何 评判并进行治疗？还有些老年人,发现肺部小结节，若靠近外周活动度较大， 或近大血管，或近纵膈而无法 CT引宋勇教授:有恶性病史的肺部结节其恶性的概率较一般患者高，需结合病灶的形态、大小

23、、动态观察病灶的变化。老年人的病灶当无法通过经皮肺穿刺明确诊断是，可结合病灶的大 小、形态、倍增时间、PET-CT等检查综合评价，若倾向恶性概率较低可随访，若恶性概率 较大，条件允许可手术治疗。何处惹尘埃ly问：你好，我想问一下经常洗老人粪便会让人得肺炎或者肝硬化吗？谢谢宋勇教授：不会。2006221816问：宋教授，您好，我想请问一下对于边缘性小结节行影肺穿刺取活检的可能性极小，纤支镜检查更不能取到，如何能做到早期诊断或除外肿瘤?宋勇教授：可结合病灶的大小、形态、倍增时间、PET-CT等检查综合评价。sin glevirus问：此类肺部小结节患者，是否可以让其出院直接随访?宋勇教授：需根据患

24、者具体情况和结节的大小、形态、倍增时间及相关检查的结果。syzzc问：如何选择术前 CT引导下肺部肿块穿刺活检or直接开胸手术?肿块穿刺活检，若是高恶性概率可直接手术。czk111问：乳腺癌患者在术后定期复查做胸部CT时经常碰到肺部小结节者，报告总是转移不除外，我们处理办法就是3个月半年后复查，结果多数也没有什么变化，请问宋教 授这种如何判定是否是转移呢，需要如何处理啊，多谢!宋勇教授：若可行 PET-CT等相关检查，若病灶较大可取到组织学，根据患者意愿可行经 皮肺穿刺。若无法取到，可继续随访。xyh24问：您好，我在住院患者肺CT检查中发现很多报告提示肺部小结节，CT报告建 议定期复查，对待

25、这样的病例预后应该如何评估，是否需要进一步检查，定期随访应该如 何设计？谢谢！PET-CT等检查而定，条件宋勇教授：需要根据患者的具体情况和病灶的形态、大小以及 允许可经皮肺穿刺检查。快乐的小鸭问：您好，我是感染科住院医，最近碰到几个肺部多发小结节的病人，目前首 先考虑隐球菌性肺炎，确诊需要依靠活检，请问，在这方面有没有新的进展，早起或者有 细小的鉴别点，和肺癌等。非常感谢。宋勇教授：隐球菌性肺炎和肺癌有时在影像学上很难区分，可取组织明确诊断。profoun damir问：我是肿瘤科医生，对于肺部微小节结病灶更在意，但除了影像学随访 之外没有更好的方法，影像科医生经常给我们的结论是肿瘤不除外或

26、转移待排，我们不清 楚肿瘤患者肺部的微小节结病灶究竟有多少比例是恶性的，是否有研究对这一问题做过探讨。其恶性概率较一般患者高。宋勇教授：对于有基础肿瘤病史的患者出现肺部结节要尤为注意。景行行之问：宋教授你好，对于肺部小结节的诊治，外周结节，CT提示恶性病灶征象 +肿瘤学指标,您是否在临床开展过CT导引下经皮肺穿刺 +射频消融同时进行诊治呢？谢谢。宋勇教授:我中心尚未开展这项技术，且指南尚未推荐这项技术。lihd2003问：宋教授您好！临床无症状而胸部CT发现的小于1cm 的孤立性结节，一般采取定期复查的方式。请问，如何安排复查的周期？有观点建议2年内每3月复查胸部CT,那么，一年 4次复查的C

27、T剂量是否有促发或诱发肺癌出现的几率呢?宋勇教授：随访的间隔时间根据结节的大小和密度而定:5mm 以下的小结节可以每年复查一次，随访3-5年；5-10 mm 的结节可以 3个月复查1次，随访2次，以后每6个月1次，共随访3-5年。目前尚无流行病学研究发现CT检查的剂量可以促发或诱发肺癌出现。D3D问：尊敬的宋教授，您好！请教如下问题，谢谢！已经怀疑有肺癌可能的肺结节,穿刺是否合适？这个问题曾经在丁香园呼胸版讨论过，各位战友所致的意见也是非常的不一致，详见下面这个帖子。htt p:/dxy.me/QNfmlb宋勇教授：临床上当遇到怀疑肺癌可能的肺结节，应不排除任何可以进行诊断的方式。目前研究发现

28、，CT引导下经皮肺穿刺活检或者支气管镜下穿刺活检在肺癌的诊断率可达60-90%，最高时可达到 92%。影像与我问：宋勇教授您好，肺部小结节按密度分纯磨玻璃密度结节，混合性磨玻璃结节以及实性结节等，这其中又包含了一系列疾病，如炎性病变，局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生，肺小腺癌等。对结节的处理是建立在其恶性概率的估计基础上的。就您的观点看，随访观察中出现哪些征象时应停止随访并进行有创处理呢？宋勇教授：当肺部结节在随访中出现以下征象时,1.结节短时间内增大明显；2.结节性质及人体内在因素如家族遗传2.近年的流行病学研究提示，除了公认的男性吸烟人群容易罹发生改变；3.患者出现临床症状，如咳嗽、胸闷、胸痛等，提示病灶恶化可能性大，建议 及时就诊，进行进一步的诊断和治疗。alexk ing问：宋教授你好。我是放射科做介入的。问题：肺结节穿刺活检后发生针道转移编人卫版医学影像的几率到底有多少？国内外有无相关的数据与处理指南？金征宇主 学第二版供 8年制教材166页说肺癌患者容易出现穿刺道转移，是危言纵听还是其 他？出现了转移必须手术吗？还是靶向治疗？谢谢。仅千分之一宋勇教授：目前有权威杂志研究提示肺穿刺活检后发生针道转移的几率非常低，左右。对行肺穿刺活检与未行肺穿刺的病人的研究发现，这两组病人的生存期无明显差别。