护理质控检查表

1、护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分病 区 环 境30分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3. 各工作室物品放置有序 （办公 治疗室、换药室、检查室）。4. 铃牌齐全，功能良好。5. 推车、轮椅、备用氧气架功能良好, 定点放置。6. 有医院统一的各种护理标记（护理 级别、饮食、药物过敏等）7. 有中医健康教育资料（栏或册）室、仪表不符合要求未挂牌上岗病室不整洁、吵架有潜在不安全隐患 放物无序或工作场所有私人物 品正规床位无铃牌，或功能不良 推车、轮椅、氧气架未定点放置 车轮、刹车功能不良 各种护理标记不统一、缺少无健康教育资料1

2、分 /人 1分/人 1分/处 2分/处 1分/处 1分/项 1分/项 2分/项 1分/项2分药 物 管 理30分1. 各类药物定点放置，标签清晰2. 药柜整洁，药物无过期、变质。3. 内服药、外用药、消毒齐旷格分开, 定点放置。4. 氯化钾等药物有醒目的标识。5. 毒、剧、麻药品有管理和登记 制度，符合法规要求6. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强） 专柜放置。药品混放，标签不清 药柜有积灰未严格分开，定点放置 药物过期或变质氯化钾无醒目的标识 未定点放置或标签模糊不清管理不符合要求护 理 安 全40分1. 严格执行查对制度，做到三查七对。2. 严格执行输血规范、实行二人核对并签名，配血一次一人

3、一管， 输血一次一人一份。3. 有全院统一的青霉素阳性、床边 隔离等标识、醒目齐全。4. 有重危病人安全防护工具（床栏、 约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1 分 /只1分/项5分/项.5分/项1分/项注：1. 青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2. 健康教育资料：包括健康教育处方、专科健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。检查者签名护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分质 量 管 理50分1. 有与护理部目标相匹配的工作 计划或工作重点2. 有全院统一的

4、规章制度、护士 岗位职责、护理常规、操作规 程等，有专科疾病护理常规， 并及时修订，严格执行。3. 实施护理质量自控，有监控内 容，有改进。4. 有护理差错防范措施，有报告、 处理、登记、讨论制度。5. 有压疮、易跌倒等评估、预报、 监控制度并落实。6. 每月召开公休座谈会（含健康 教育和意见反馈）不少于一次。无与目标匹配的计划或重点制度、常规、规程制定不齐全、 未严格执行自控项目不全，无改进 无质量讲评 无防范措施、报告、处理、登 记有差错无记录或无讨论记录 无评估、预报、监控制度 查看病人和记录有不符之处 未召开公休座谈会无记录1111分/项 分/项 分/项 分/项业 务 培 训30分1.

5、 每月业务学习不少于一次。2. 每月护士长业务查房不少于一 次。3. 定期对护理人员进行“三基” 专科技能培训、考核。无业务学习、无记录 无业务查房、无记录 无“三基”培训、考核 无专科技能培训、考核5分/项5分/项5分/项5分/项资 源 管 理20分1. 按要求排班，合理应用人力资 源。2. 定期对护理人员进行综合考评。3. 作息时间符合病人要求，排班不合理未定期进行考评 未做到（听取病人反映）6:00、13:30后进行常规护理工作.4. 常用物品如血压计、听诊器、电 筒以及吸引装置、吸氧装置等 功能良好。功能缺损检查者签名护理质控标准（分级护理）医院科室日期分数项目内容和要求评分标准扣分得

6、分10分1. 床单位清洁、平整、无污迹。2. 床旁柜清洁整齐。床单位不整洁 床单位不干燥 床单位有污迹 床旁柜不整洁1111分/处 分/处 分/处 分/只病 人 卫 生导 管 护 理褥 疮 预 防安 全 护 理掌 握 病 情15分15分15分20分25分1. 病人衣、裤整洁，无污迹。2. 头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。3. 口腔清洁无残渣，有与病情相适应 的护理次数。4. 皮肤、会阴清洁无污迹。5. 指、趾甲无污垢。1. 导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。2. 管壁清洁。1. 易发生压疮者有预报， 有预防措施, 并落实。2. 翻身卡记录正确。3. 体位放置正确1. 对特殊病人有安全防范措施。2

7、. 病人使用的抢救用具、器械运作良 好。3. 危重病人、大手术病人有运转交接 程序和记录。1. 掌握病人姓名、诊断、主要病情、 治疗、饮食、护理问题、护理措施。2. 了解并发症、潜在危险及预防措施。3. 按时巡回病房，观察病情，解决病 人需求，发现病情异常及时汇报处 理，并做好记录。4. 做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1时观察记录一次，内容正确，滴速 相符。5. 做好健康宣教，包括入院、出院、 饮食、用药、检查、术前术后、安 全等指导。一级护理病人未穿医院衣裤 衣裤不洁有污迹 头发不清洁胡须长 口腔不清洁 口腔护理次数不符 皮肤不清洁 会阴不清洁 指、趾甲有污垢 导管

8、固定不稳妥 导管扭曲、引流不畅 管壁不清洁 引流袋着地有护理不当发生的压疮 易发生者无预报 无预防措施、无落实 未按时翻身 病人体位与记录不符 体位按置不正确无安全防范措施 功能缺损1111111111111分/次 分/处 分/项 分/次 分/项 分/次 分/项 分/项 分/处 分/根 分/根 分/根 分/根10分从 1分/人 2分/人1分/ 人 1分/ 人1分/次姓名不了解1分/ 人诊断不了解1分/ 人主要病情不了解2分/ 人主要并发症不了解1分/ 人主要治疗不了解1分/ 人饮食不了解1分/ 人护理措施不了解2分/人潜在危险及预防措施不了解2分/人未按时巡回1分/次未及时解决病人所需1分/

9、人未按时记录、内容2分/ 人一级护理滴速不符2分/次健康宣教不到位2分/次无运转交接程序或记录5分/项检查者签名护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数检查者签名项目分值内容和要求氧 气 设 备101、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。3、备用物品齐全，消毒灭菌符合要求。评分标准扣分氧气筒无支架车1分/只氧气各部分功能不完好1分/处湿化瓶不清洁1分/只湿化瓶未定器消毒1分/只备用物品不全1分/件得分20抢 救 仪 器30401.2.3.表面清洁无积灰吸引瓶、管道用后清洁消毒各部件功能良好吸引器表面有积灰吸引器玻璃接口未置套管 吸引瓶、管道用后未消毒或有 污垢、霉点吸引管老化、有漏气吸引器

10、功能不良1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只1. 抢救车有物品示意图， 标记清 楚2. 抢救药品、器械等按医院统一 要求定量定点放置。3. 抢救车内用品、器械质量保 证，功能良好4. 严格执行五定制度（定期核 对、定人保管、定点放置、 量供应、定期消毒）抢救车不清洁1分/只抢救车无物品示意图.2分/只抢救车物品放置与示意图不1分/只符抢救车内物品标记不清楚1分/处药品数量不符2分/件药品及无菌物过期5分/件用物缺少1分/件血压计、接线板、手电筒等功1分/件能不良为做到五定2分/项清点有遗漏或不准确1分/次1.2. 备件齐全，功能良好3. 护士能及时启动抢救仪器抢救仪器定点放置未定点放置 备

11、件缺少 功能不良1分/件1分/件5分/件护理质控标准（消毒隔离）科室日期分数医院项目内容和要求评分标准扣分得分无菌操作20分1. 严格执行无菌操作规范2. 治疗车上层为清洁区，下层为污染 区，清洁物品和污染物品区分放 置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）。操作前后未洗手操作时未戴口罩或佩带不规范 无菌操作不符合要求 注射未做到一人一针一消毒 治疗车上清洁和污染物品未分区放置 静脉推针、肌肉针未放无菌盘 治疗车进病房未备快快速消毒剂1111111分/次 分/次 分/次 分/项 分 /件 分 /次 分/车无 菌 物 品 保 管30分1. 无菌物品专柜放置（离地 20cm, 距墙5cm）,

12、柜内清洁、无积灰， 标记明显。2. 无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止 日期、火菌指示带及签名（指示 带封在开口处）。3. 储槽筒关闭严密，开启后注明日 期、时间、签名（有效期不超过24h ）。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无 菌液体须注明时间并签名，有效 时间W 2小时；启封抽吸的溶媒有 效时间W 24小时。5. 次性无菌物品集中定点放置，无 过期、无破损。6. 无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配 套，消毒液面高于镊子 1/2，低于 2/3，米用干镊罐有启用时间，有 效时间W 4小时。无菌柜放置不符合要求无菌柜内不整洁 无菌物品未专柜放置

13、无菌物品未按顺序放置无菌包布不整洁、潮湿、有破损 无菌物品过期无菌物品外无物品名称、有效期、签名 无菌物品外无灭菌指示带指示带未在封口处储槽筒关闭不严密无菌物品、无菌液开启后未注明日期、 时间、签名抽出的药液、开启的无菌液体 启封抽吸的溶媒 24小时2小时一次性物品未专柜定点放置一次性物品过期罐镊不配套或消毒液容量不符合要求干罐镊无启用时间或启用时间4小时消毒隔离40分1. 实行一床一巾湿性扫床， 一桌一巾 湿擦床头柜。2. 污被、污物入袋放置，不落地。3. 床单位终末消毒符合要求。4. 床边隔离有标记，感染的物品、 械进行特殊消毒处理。5. 吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更

14、换，吸氧引流管每周消毒一次，用毕作终末未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦） 污被、污物未入袋放置床单位终末消毒不符合要求床边隔离无标记隔离病人用过物品、器械未进行特殊消 毒处理氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒病人吸氧结束未作终末处理11111分 /只分 /只分 /件分 /只分 /只10分/只 2 分 /只 2分/只 1 分 /只 1 分 /只1 分 /只2 分 /只 2 分 /只1 分 /只 5分/件1 分 /只2分/只1111分 /次 分 /件 分 /只 分 /只护理质控标准（护理部工作）科室日期分数医院分值项目内容和要求评分标准扣分得分消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一 次（一次性按说明使用）

15、。6. 治疗室、换药室整洁，台面无积灰， 物品放置有序，清洁、污染物品 分开放置。7. 治疗床单位整洁。8. 治疗室、换药室每日空气消毒，紫 外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录（其他空 气消毒方法符合相应要求）。9. 各种消毒液配制正确，标识清晰。10各类物品浸泡时间、浓度、方法 正确，浸泡物品应全部浸没在消 毒液中，加盖，关节打开，消毒 液定期更换。11. 治疗室、换药室有非手触式龙头。12. 肥皂保持清洁干燥，有条件的使 用液体肥皂。13掌握洗手指征，不便洗手应配备 快速消毒剂。污 物 处 理10分1. 污洗室地面保持整洁。2. 废弃物分类放置，处理规范。3. 拖把有标识，并

16、悬挂。治疗室、换药室不整洁 清洁物、污染物未分开放置 诊疗床床单位不洁1分/室1分/处1 分 /只治疗室、换药室空气未定期消毒1分/次紫外线灯管不清洁1 分 /只紫外线强度测定不符合要求1分/支消毒液配制不正确5分/次消毒容器标识不清1 分 /件各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确5分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2 分 /件浸泡容器未加盖或不清洁1 分 /件未使用非手触式水龙头1 分 /只肥皂或皂缸不洁1 分 /只未掌握洗手指征1 分 /人不便洗手处未使用快速消毒剂1分/次地面不整洁1分/处一次性污物未毁型1分件废弃物未分类放置1 分 /件拖把无标识或未悬挂1分/把检查者签名护 理 管 理

17、 组 织 体 制20分护理部护理部护理部主任有职无权（人事调 动、奖惩、晋升等） 护理部主任未参与护 理 管 理 制 度20分护 理 质 量 管 理20分护理部准人未达到大专以上学 历或中级以上职称护士长达到大专以上学历比例< 50%未达标< 1: 0.4未按文件规定 护理常规不全制度未落实知晓率不知无目标，计划、总结或计划落实率85%未按时召开或记录不全无考核制度或未落实质控制度及网络不健全 未按期活动未按时召开或记录不全无奖惩、无反馈、无整改5分/病房5分/病房2分/项1. 实行院长领导下护理部主任负责制（狐狸 人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘 任等）。2. 建立和完善护理

18、管理体系和运行机制，实行三级或二级护理管理制（三级：科护士长一病区护士长；二级：病区护士长）。（护3. 各级护理人员有相应技术职称和学历理部主任和副主任达到大专以上学历或副主任护师以上职称，护士长达到大专以 上学历比例：三级医院 80%，二级医院 50%。4. 全院护理人员编制占卫技人员比例应符 合要求（三级综合性医院、二级医院为45 50% ;三级专科医院 48 55% ; 一级 医院 3542%）。5. 病房床位与护士之比为 1 : 0.4。ICU床位 与护士之比为1 : 2 3。6. 有紧急状态下护理人力调配方案。1. 根据相应的法律法规和护理专业要求,制 定护理规章制度，岗位职责、护理

19、常规，并作适时修订。2. 各项规章制度必须落实，员工接受相关培 训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。3. 护理工作有目标，有年计划和总结。4. 有健全的会议制度（科护士长或护士长会 议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。5. 有各级护理人员考核制度并落实。1. 有健全的质控管理组织。2. 有质量管理制度和运行程序，质量抽查每 有1次，普查每季1次。3. 全院护理质量讲评分析会每季一次，参加 人数> 30%。4. 质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反 馈、有改进）安 全 管 理20分教 育 科 研20分中 医 护 理 特 色 与 优 势50分未按规定实施或记录不全1分/次未组织1分/次

20、未按规定实施或记录不全2分/次预防措施、应急处理、上报制度、 处理方法等未按要求进行管理1分/次无计划或计划落实率V 80%111111分/项 分/项 分 /项 分 /项 分 /项 分每低于标准的 10% 三级医院低于 30% 二级医院低于 15%低于标准重点专病专科未开展低于标准 未开展每低于标准1项人才（检查时看 临床实施记录）未开展*中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包?括治疗项目（口腔;尹理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。*中医护理扌技术操,作项目:中药雾化吸入、中药灌肠/肛工滴、中药熏洗、匚P药足浴、穴位按压、穴位敷贴、抽考，低于合格中药换药/敷

21、药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。/项目、相关中医护理论文开展中医辨证比例：二级医院 35个病种，三级医院7个病种：全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。*各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/课题、论著/编写著作等。1. 有护理差错报告、登记、处理讨论制度并 落实。2. 对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、 整改。3. 对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、 预报、监控制度。4. 有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。有重点护理环节 和对象的安全管理措施。（院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；护理 危险因素如跌倒、

22、褥疮等：重点及药物不 良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生 活不能自理的病人等）。1. 制定各级人员培训计划，并负责实施，落_ 实率80%，有中医护理基础培训方案及 实施情况。2. 分层次实施各级护理人员考核。3. 全院性护理业务讲座6次/年。4. 强化护理人员法律意识，将法制学习纳入 护理教育内容中。5. 认真落实带教计划。6. 公开发表学术论文2篇/100人/年,中医 内容学术论文占论文数（二级医院20%，三级医院30% ）。7. 开展新技术新业务，有准入制、培训制、 项目登记制。8. 每年举行护理学术报告会。9. 护理科研课题立项1项/年。1护理人员中，

23、中医护理及系统学习中医护_ 理人员比例（三级医院 50%，二级医院 > 30% ）。（ 10 分）2. 开展辨证施护比例*，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。（15分）3. 中医中药临床应用*（2项）。丄5分）4开展中医护理技术操作项目（二级医院三级医院7项）*。（ 10分）5. 各级重点专科中开展中医特色护理情况,及实施效果。*（5分）6. 中医基础理论个操作。（5分）未实施分层考核或记录不完善 少于6次/年未将法制学习纳入继续教育之 中或无记录落实率V 90%论文发表数V 2篇/100人/年中西医结合内容论人数比例: 低于标准50%以内 低于标准50%以下 未按要求实施或记录不

24、全 未举行立项课题V 1项/年全值全值3分/项3分/项2分/项全值2分/项全值> 1项加分2分/项护理质控标准（手术室）科室日期分数医院分值项目内容和要求评分标准扣分得分10分1. 护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2. 出入手术室（产房）更衣、换鞋，定 点放置，分区明显。仪表不符合要求 出去科室未更衣、换鞋 外出衣、鞋未定点放置1分从 T分人1分人卫 生 管 理15分1. 布局合理，严格区分无菌、清洁、污 染区、生活区域，人流、物流、洁物、 污物通道符合要求。2. 环境清洁整齐、安全，各室台面、地 面清洁无积灰。3. 接送病人车床单位清洁， 有消毒措施。4. 内外交换车有标识，无交换车

25、，有消 毒措施。5. 拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每 周消毒。未严格区分无菌、清洁、污染区域 无三通道或污物出手术室未呈封闭 状态室内不整洁，台面、地面、物品表 面有积灰或血迹接送车床单位有污迹、破损 交换车无标识或无消毒门垫消毒垫无消毒液 拖把无标识或未分类悬挂 无专用拖把使用容器 拖把未每周消毒 各区区分不严待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、 未戴帽5分2 分 /次2分分1 分 /把-2分分2分1分从护 理 管 理20分1. 各项规章制度健全*，并严格执行。2. 各室物品定点、定位，标识明显，放 置有序。3. 外用药、消毒剂等各类药品标签清晰, 专用盛器，专柜放置，专人保管，无 过期变质。

26、4. 仪器、器材有专人保管，定点放置， 呈备用状态。5. 各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。6. 停水、停电、停气等突发时间有应急 预案。7. 有规范的术前访视和征求手术科室意 见。制度不齐全物品放置无序、未定位、定点、标 识不清晰各类药物未专柜、专盛器放置药品标识不清晰药品过期器材、急救用物未呈备用状态 贵重仪器无专人保管一气体未定点放置或无标识、标识不 清仪器使用后未登记无应急预案无术前访视和征求手术科室意见。1分/件1分/项1分只5分只1分/只2分2分/件1分/次消毒隔离45分1. 严格执行无菌操作和各项操作规程。2. 无菌物品专柜放置 （离地20cm，距墙 5cm

27、），柜内清洁、无积灰，标记明显。3. 无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌 包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气 30 X 30 X 25cm，预真空 30 X 30X 50cm），包外有物品名称、有效起 止日期、灭菌指示带（高危险性包内有 化学指示剂）及签名（指示带封在开口 处），无过期。操作不符合要求无菌手术台铺置不规范或无菌台面 潮湿无菌柜不清洁无菌物品未专柜放置无菌物品未按顺序放置无菌物品过期无菌包大小不符合要求 无菌包布不洁，有破损 无菌包外标签不符合要求1分从1分/台1 分 /只1 分 /只1分/处10 分 / 只1 分 /只护理质控标准（供应室）科室日期分数医院分值项目内容和要

28、求4. 储槽桶关闭严密，开启后注明日期、 时间、签名（有效期W 24h）。5. 一次性无菌物品集中定点放置，无过 期。6. 各种消毒液配制正确，标识清晰。7. 各类物品浸泡时间、浓度、方法正确, 浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加 盖，关节打开，消毒液定期更换。8. 术后器械处理符合要求。9. 手术室、无菌物品存放室每日空气消 毒，每周总消毒一次，连台手术消毒 符合要求，有层流装置的定期清洗更 换层流装置。10. 每月进行空气、无菌物品 种）、物体表面（不少于 者手细菌检测，合格率11. 吸引等装置处理规范。12. 压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上 岗，监测符合要求，并记录。13. 隔离病人手术室

29、外有标识，敷料、 械、物体表面、空气处理符合要求。（不少于 2种）、100%。4手术无菌包外火菌扌曰示带或扌曰示带未变 色5分/只高危险性包内无化学指示剂或指示 带未变色5分/只无菌包内物品不洁2分/件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超过有 效时间2分/只一次性物品未定点放置1分/只消毒容器标识不清1分/件各类物品浸泡时间、浓度、方法不 正确5分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2分/件浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连台手术之间未 再消毒2分/次空气、无菌物品、手术者手细菌检 测不符要求2分/次吸引装置未做到一人一套2分/次消毒员无证

30、上岗5分从压力蒸汽锅未按要求监测或未记录5分/次隔离病人手术处理不符合要求2分/次器检查者签名手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者 制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。环境卫生20分物 品 管 理45分7天）。物品之评分标准扣分得分仪表不符合要求1分/人未挂牌1分/人制度不全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐1分/项墙面有霉点、有渗水或有缝隙1分/项有污染源2分“四区”不清或标记不明1分人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行1分拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2 分 /只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2分/次未清洗消毒2分/次未分区存放1分/次无专人负责放置5 分 /处无菌柜放置不符合要求1 分 /只无菌物品未按顺序放置1分处未分类专柜放置10分/只未分开放置5分/处器械未浸没2分/次器械未打开关节2分/次无通气孔1 分 /只火菌前后未打开或关闭10分/只灭菌包不清洁、破损、潮湿5分/只油脂类未经干热灭菌5分/次无菌包规格不符合要求5分/只无菌包标签不明或缺标签1 分 /只未按规定书写日期2分/次缺火菌指示带或未达标5分/只1. 护士仪表端庄