PDCA之麻醉单方案写合格

1、麻醉记录单书写合格率PDCA己录表2017年度科室：麻醉科参与者科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进个案整改分析整改项目名提高择麻醉记录单书写合格率"多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份,合格率为率为90%与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%勺要求差距较大。“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一， 是患者麻醉过程中情 况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应， 麻醉记录 中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提 供参考。也是以

2、后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得 涂改和伪造。原因分析:1. 麻醉记录单少数存在缺项;2. 少数麻醉记录单字迹不够工整;3. 用药、输液使用名称不规范;4. 监测数值、时间数值不够精确；5. 科部分病程记录中的麻醉前小结、 麻醉后记录过于简略，不能全面 的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；计戈|J( Plan)、目标：麻醉记录单书写合格率 100% 二、计划内容:1. 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心;2. 规范麻醉记录单书写格式;3. 统一麻醉记录单书写相关内容;4. 制定合理章程。三、计划

3、实施时间:2017-4-1 至 2016-10-31 实施（De）1. 科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩 措施;2. 科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行;3. 科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规 范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人， 对书写规范者给予表扬 和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。4. 在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励， 提 高各医师认真填写记录单的积极性;5. 明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始 时间;6. 明确手术结束时间为停，麻醉相关操作的时间（如气管插管）；7.

4、科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况， 严格签 名，科领导定期检查。检查（Check）二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。表1:计划表“提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图3月4月5月6月7月8月9月10月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（2017 年 4 月）检查日期2017年4月3日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题（1）麻醉记录单少数存在缺项；（2）用药、输液使

5、用名称不规范；（3）监测数值、时间数值不够精确；改进措施（1）科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人， 制定相应奖惩措施。（2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；（3）科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉 相关文书书与规范，明确主麻医师疋医疗文书质量的责 任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规 范者进行批评教育。成效评价分析经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高主管（职能）部门医务科年月日2017年4月份麻醉记录单书写合格率比较分析2017年5月份麻醉记录单书写合格率比较分析主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（2017 年 6

6、月）检查日期2017年6月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题（1）少数麻醉记录单字迹不够工整；（2）输液类别与具体时间标识不清；（3）麻醉结束时间需要规范。改进措施（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖 励，提高各医师认真填写记录单的积极性；（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输 液起始时间；（3）明确手术结束时间为停，麻醉相关操作的时间（如气管插管）.成效评价分析（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻醉医师是医疗 文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写 不规范者进行

7、批评教育。医疗文书质量明显提高。主管（职能）部门医务科年月日2017年6月份麻醉记录单书写合格率比较分析2017年7月份麻醉记录单书写合格率比较分析主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（2017 年 8 月）检查日期2017年8月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题科部分病程记录中的麻醉前小结、 麻醉后记录过于简略， 不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；改进措施（1）在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前 小结详细书写，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理 过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录；（2）科室交接班时，汇报昨日麻醉单书写情况 .科领导 定期检查。成效评价分析（1）各医师能够认真填写记录单，病历质量得到新的提 高；（2）记录单上的输液名称填与规范，能以箭头方式标明 输液起始时间；（3）麻醉结束时间的记录真实合理。（4）麻醉单及相关记录真实、真确、完整、符合规范、 合格率100%主管（职能）部门医务科年月日2017年8月份麻醉记录单书写合格率比较分析2017年9月份麻醉记录单书写合格率比较