骨肿瘤2014指南 (1)

1、骨肿瘤骨肿瘤2014NCCN2014NCCN治疗治疗指南指南桂林医学院肿瘤内科桂林医学院肿瘤内科 卜庆卜庆诊疗过程诊疗过程 骨痛骨痛 部位部位 异常影像学检查40岁40岁矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检按骨转移瘤检查病史及体格检查：骨扫描胸部影像检查实验室检查胸部/腹部/盆腔CTPSA乳腺照片按骨肿瘤各类型治疗无其他部位肿瘤（可能为骨原发）其他部位肿瘤（骨非原发病灶）按原发肿瘤NCCN指南治疗矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检病理类型病理类型 原发骨肿瘤占所有恶性肿瘤的原发骨肿瘤占所有恶性肿瘤的0.2%0.2% 20122012美国骨肿瘤的主要病理类型美国骨肿瘤的主要病理类型 骨肉瘤骨肉

2、瘤 35%35% 软骨肉瘤软骨肉瘤 30%30% EwingsEwings肉瘤肉瘤 16%16% 恶性纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤 25%25%软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4软骨肉瘤软骨肉瘤 流行病学特点：流行病学特点：常见于老年人；组织学分化、肿瘤大小与预后相关；原发肿瘤常发生于关节部位；其中骨盆及近端股骨最多见病理特点病理特点 原发或中心型主要来源于骨表面正常的软骨 继发或边缘型肿瘤主要来源于良性的软骨病变，如内生软骨瘤恶变等，多为高分化，较少见转移； 较少

3、见的亚型仅占10%15%，如透明细胞型、去分化型、间叶性软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤 临床症状与肿瘤生长的部位及大小相关：临床症状与肿瘤生长的部位及大小相关： 盆腔及中轴部位的肿瘤症状出现较晚；盆腔及中轴部位的肿瘤症状出现较晚；X X-ray-ray可见皮质破坏、骨小梁丢失、钙化等可见皮质破坏、骨小梁丢失、钙化等表现表现软骨肉瘤软骨肉瘤 治疗流程治疗流程： 初始治疗初始治疗：高分化及区域内的肿瘤以病灶内切除术为高分化及区域内的肿瘤以病灶内切除术为主主外科辅助治疗；外科辅助治疗；不能切除的肿瘤予放疗不能切除的肿瘤予放疗 随访：随访：2 2年内每年内每6 6个月一次，内容：体检，胸片，原发个月一次，内

4、容：体检，胸片，原发灶影像学灶影像学 复发（局部）：复发（局部）： 可手术：扩大切除可手术：扩大切除 不可手术：放疗不可手术：放疗 切缘阳性：考虑放疗切缘阴性：观察软骨肉瘤软骨肉瘤 低分化（低分化（、级）或透明细胞型、超区域的级）或透明细胞型、超区域的肿瘤的治疗流程肿瘤的治疗流程 初始治疗：扩大切除术为主；初始治疗：扩大切除术为主；不能切除的肿瘤予放不能切除的肿瘤予放疗疗 随访：随访：3636月一次，连续月一次，连续5 5年，此后年，此后1 1年年1 1次，连续次，连续1010年年 复发复发 局部复发可手术：扩大切除局部复发可手术：扩大切除 不可手术：不可手术： 放疗放疗 全身复发：临床试验或

5、外科手术全身复发：临床试验或外科手术切缘阳性：考虑放疗切缘阴性：观察软骨肉瘤软骨肉瘤少见类型的治疗：少见类型的治疗： 去分化型去分化型 按骨肉瘤治疗按骨肉瘤治疗 间叶性软骨肉瘤按间叶性软骨肉瘤按Ewings Ewings 肉瘤治疗肉瘤治疗软骨肉瘤软骨肉瘤 扩大切除扩大切除vs vs 非扩大切除非扩大切除 10y- EFS 10y-OS10y- EFS 10y-OS扩大切除扩大切除 44% 61%44% 61%非扩大切除非扩大切除 0% 17%0% 17%软骨肉瘤软骨肉瘤 化疗在软骨肉瘤中的作用：化疗在软骨肉瘤中的作用： 软骨肉瘤级没有明确的化疗方案 未分化型 按骨肉瘤化疗 间叶性软骨肉瘤按Ew

6、ings 肉瘤化疗软骨肉瘤软骨肉瘤 小结：小结：1.1.以手术和以手术和/ /或放疗为主；或放疗为主；2.2.传统软骨肉瘤并无有效化疗药物，仅去分传统软骨肉瘤并无有效化疗药物，仅去分化型及间叶型可以化疗化型及间叶型可以化疗软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4脊索瘤脊索瘤 多学科专家组成的团队多学科专家组成的团队 原发部位的影像学（原发部位的影像学（CTCT、MRIMRI）和脊髓的）和脊髓的MRMRI I 胸腹盆腔的胸腹盆腔的CTCT PETPET 如果如果PETPET阴性，可以做骨阴性，可以做骨ECTECT 活检以证实亚型活检以证实亚型脊索瘤脊索瘤 传统型或软

7、骨型按本指南治疗传统型或软骨型按本指南治疗 去分化型按软组织肉瘤的指南治疗去分化型按软组织肉瘤的指南治疗脊索瘤脊索瘤骶尾部和脊髓的肿瘤可手术者予扩大切除术RT不能手术者，放疗边缘阳性者放疗颅底和斜坡可手术者予扩大切除术RT不能手术者，放疗术后MRI评估肿瘤完全切除边缘阳性者放疗，必要时重新切除手术部位影像学、胸部年影像（每半年一次，连续5），腹部影像每年一次局部复发：可手术、RT、或化疗转移：化疗或局部手术、放疗、最佳支持治疗脊索瘤脊索瘤软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 Ewings Ewings 肉瘤家族肉瘤家族 Ew

8、ings tumors of boneEwings tumors of bone extraosseous Ewingsextraosseous Ewings primitive neuroectodermal tumors (PNETs) primitive neuroectodermal tumors (PNETs) Askins tumors Askins tumors 相关变异基因：相关变异基因：22q12(85%)22q12(85%) 510% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEV510% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEVEwings Ewin

9、gs 肉瘤肉瘤流行病学：流行病学： 好发于青少年好发于青少年 好发于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，长骨的骨干好发于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，长骨的骨干 临床症状：病变部位的肿胀、疼痛，可有发热、临床症状：病变部位的肿胀、疼痛，可有发热、乏力、消瘦乏力、消瘦 LDHLDH升高（与预后相关），淋巴细胞减少升高（与预后相关），淋巴细胞减少Ewings Ewings 肉瘤的治疗肉瘤的治疗新辅助化疗局部治疗辅助化疗Ewins Ewins 肉瘤治疗前检查肉瘤治疗前检查病变部位的病变部位的MRICT胸部胸部CTPET或骨扫描或骨扫描骨髓穿刺或脊柱、骨髓穿刺或脊柱、骨盆的骨盆的MRI扫描扫描LDH细胞遗传学或细胞遗传

10、学或分子学检查分子学检查治疗前治疗前检查检查必要时生殖咨询Ewings Ewings 肉瘤肉瘤Ewings 肉瘤初始检查局部治疗前1224周的多药联合化疗重新疗效评价分期局限病灶患者：局限病灶患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET转移患者：转移患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET原有异常的检查有效进展Ewings Ewings 肉瘤肉瘤稳定及有效者扩大扩大切除切除术术边缘阳性者：边缘阳性者：化疗后放疗化疗后放疗同期放化疗同期放化疗边缘阴性者：边缘阴性者：术后化疗术后化疗确定的放化疗（确定的放化疗（2849周的化疗）周的化疗）术前术前放疗放疗扩大切除术化疗放疗截肢术截肢术（部分选（

11、部分选择患者，择患者，如足部肿如足部肿瘤的）瘤的）术后化疗，术后化疗，化疗后是化疗后是否放疗取否放疗取决于边缘决于边缘状态状态随访早期复发延迟复发（可考虑原有效的化疗方案）临床试验化疗放疗Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 随访：随访：2 2年内：年内：2323月一次，体检、胸部、病灶局部影像月一次，体检、胸部、病灶局部影像学，血常规及实验室检查学，血常规及实验室检查2 2年后：随访间隔可延长，胸部及原发病灶影像年后：随访间隔可延长，胸部及原发病灶影像学检查学检查5 5年后：年后：1 1次次/ /年年可考虑可考虑PETPET或骨扫描或骨扫描Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 初始治疗后进展

12、患者：初始治疗后进展患者： 放疗（和/或 原发部位的手术 或局部控制手术 或姑息手术 仍进展 化疗或最佳支持治疗Addition of IFO and VP-16 to standard CAddition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of boneT for Ewings sarcoma and PNET of bone Pts: 518.Pts: 518. 398 pts with nonmetastatic disease 398 pts with nonmetastatic disease 12

13、0 pts with metastatic disease 120 pts with metastatic disease Method and result:Method and result:Nonmetastatic: VACD (200pts) VACD/IE(198pts)Nonmetastatic: VACD (200pts) VACD/IE(198pts)5-yrs EFS: 54% 69% (p5-yrs EFS: 54% 69% (p0.05) 0.05) 5-yrs OS: 61% 72% (p5-yrs OS: 61% 72% (p0.01)0.01) metastati

14、c :no significant difference in metastatic :no significant difference in EFS, OSEFS, OS N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701 N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701 Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of bonesa

15、rcoma and PNET of bone Conclusion:Conclusion: The addition of IFO and VP-16 to a standThe addition of IFO and VP-16 to a standard regimen does not affect the outcome ard regimen does not affect the outcome for pts with metastatic diseasefor pts with metastatic disease it significantly improves the o

16、utcome f it significantly improves the outcome for patients with nonmetastatic Ewings sor patients with nonmetastatic Ewings sarcoma, PNET, or primitive sarcoma of boarcoma, PNET, or primitive sarcoma of bone.ne. J Clin Oncol. 1990 Oct;8 J Clin Oncol. 1990 Oct;8(10):1664-74(10):1664-74主要化疗方案主要化疗方案Ew

17、ings Ewings 肉瘤肉瘤 复发转移患者的治疗：复发转移患者的治疗： 3040%3040%患者复发患者复发 预后良好因素：预后良好因素： 复发时间较晚（距首诊复发时间较晚（距首诊2 2年以上）年以上） 只有肺转移或局部复发只有肺转移或局部复发 可用根治性手术和强烈化疗者可用根治性手术和强烈化疗者 预后不良因素：预后不良因素： 复发时间较早（首诊复发时间较早（首诊2 2年内）年内） 有肺转移或其他脏器转移有肺转移或其他脏器转移 局部复发伴远处转移局部复发伴远处转移 初治和复发时初治和复发时LDHLDH均升高者均升高者Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 复发转移患者的治疗复发转移患者的治疗

18、 全身化疗为主全身化疗为主 干细胞支持下的超大剂量化疗（干细胞支持下的超大剂量化疗（HDT/SCRHDT/SCR）？）？ 新药？新药？IG F1R (insulin-like factor-1 receIG F1R (insulin-like factor-1 receptor )ptor )，如，如figitumumabfigitumumab、R1507R1507 临床试验临床试验Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 小结：小结： 新辅助化疗新辅助化疗+ +局部治疗（手术局部治疗（手术/ /放疗）放疗）+ 122+ 1224 4周的辅助化疗周的辅助化疗 病灶局限的患者病灶局限的患者VAC/I

19、EVAC/IE双周方案优于双周方案优于3 3周周 首诊时即发现转移的患者首选首诊时即发现转移的患者首选VAC/IEVAC/IE（VIDEVIDE、VAIVAI、CVDCVD亦可选用）亦可选用） 复发时以全身化疗为主复发时以全身化疗为主软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4OsteosarcomaOsteosarcoma 流行病学及临床特点：流行病学及临床特点： 中位发病年龄中位发病年龄2020岁岁 病理类型多样性，传统型占病理类型多样性，传统型占80%80%，变异型组织，变异型组织分化高，转移较传统型晚分化高，转移较传统型晚 疼痛和肿胀为主要临床表现疼痛和肿胀为

20、主要临床表现 以血液转移为主以血液转移为主 预后因素：肿瘤部位、大小，转移的部位及表预后因素：肿瘤部位、大小，转移的部位及表现，对化疗的敏感性，是否为边缘阴性的完整现，对化疗的敏感性，是否为边缘阴性的完整切除术（一个或数个可切除的肺转移患者，手切除术（一个或数个可切除的肺转移患者，手术切除转移灶后可获得与无转移患者同样的远术切除转移灶后可获得与无转移患者同样的远期生存）期生存）少见病理类型少见病理类型 骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，为近皮质或骨表骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，为近皮质或骨表面的变异面的变异 骨膜外骨肉瘤骨膜外骨肉瘤 占所有骨肉瘤的占所有骨肉瘤的5%5%，高分化，好发远端股骨，高分化，好

21、发远端股骨， 较传统型骨肉瘤转移晚较传统型骨肉瘤转移晚 转变为高级别骨肉瘤的发生率转变为高级别骨肉瘤的发生率2443%2443% 骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤 中分化，胫骨、股骨多发中分化，胫骨、股骨多发 近皮质的骨肉瘤，高度恶性的仅占近皮质的骨肉瘤，高度恶性的仅占10%10% 继发于继发于PagetsPagets病和放疗的骨肉瘤病和放疗的骨肉瘤 继发于视网膜母细胞瘤的骨肉瘤继发于视网膜母细胞瘤的骨肉瘤骨肉瘤治疗前检查骨肉瘤治疗前检查病变部位的病变部位的MRICT胸部影像学，包括胸部影像学，包括CTPET或骨扫描或骨扫描疼痛部位的影像学疼痛部位的影像学LDH碱性磷酸酶碱性磷酸酶治疗前治疗前检查检查必要

22、时生殖咨询OsteosarcomaOsteosarcoma高分化高分化骨肉瘤骨肉瘤（髓内（髓内及表面）及表面）骨膜骨肉骨膜骨肉瘤瘤化化疗疗扩扩大大切切除除术术低分化低分化化化疗疗高分化高分化随访随访OsteosarcomaOsteosarcoma低分化骨肉瘤（髓内及表面）术前化疗重新评价肿瘤重新分期：胸部影像学病灶影像学可考虑PET/ 骨扫描不能手术切除RT增敏剂化疗可切除者扩大切除术边缘阳性坏死率90%化疗局部治疗边缘阴性坏死率90%更换化疗坏死率90%坏死率90%化疗局部治疗更换化疗OsteosarcomaOsteosarcoma 随访随访 检查内容：体格检查、胸部影像学、检查内容：体格检

23、查、胸部影像学、CBCCBC及血及血清实验室检查、病灶影像学（可考虑清实验室检查、病灶影像学（可考虑PETPET和和/ /或或骨扫描）、功能评价骨扫描）、功能评价 1212年：年： 1 1次次/3/3月月 3 3年：年： 1 1次次/4/4月月 4545年：年： 1 1次次/6/6月月 此后此后 1 1次次/ /年年OsteosarcomaOsteosarcoma 复发后治疗：复发后治疗：30%30%局限病灶的患者及局限病灶的患者及80%80%初初治就有转移的患者治疗后可复发治就有转移的患者治疗后可复发 化疗和化疗和/ /或切除术或切除术 有效者随访有效者随访 再复发者再复发者 再手术再手术

24、最好的支持治疗最好的支持治疗 临床试验临床试验 钐治疗钐治疗 姑息放疗姑息放疗OsteosarcomaOsteosarcoma 化疗：化疗：ADM, HD-MTX, DDP, IFOADM, HD-MTX, DDP, IFO 可经动脉灌注或全身静脉化疗可经动脉灌注或全身静脉化疗 一线治疗方案：一线治疗方案： DDP+ ADM DDP+ ADM MAP ( HD-MTX+ DDP+ ADM)MAP ( HD-MTX+ DDP+ ADM) DDP+ ADM+ IFO + HD-MTXDDP+ ADM+ IFO + HD-MTX IFO+ DDP+ EPIIFO+ DDP+ EPI( (不推荐用不推

25、荐用CBPCBP代替代替DDPDDP，IFOIFO用量至少达用量至少达1218g/m21218g/m2，M MTXTX应在应在4646小时内给完，给药后即时浓度达小时内给完，给药后即时浓度达70010007001000umol/Lumol/L，药物剂量应达，药物剂量应达812g/L.)812g/L.)OsteosarcomaOsteosarcoma 辅助化疗：辅助化疗： 辅助化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转辅助化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转移灶出现的时间移灶出现的时间 回顾了回顾了1946197119461971年的文献，结果显示：年的文献，结果显示：l 286l 286名患名患者者

26、5 5年生存率平均为年生存率平均为19.719.7 (16(16 2323) ) 在在2020世纪世纪7070年代，非对照的辅助化疗获得的无事件年代，非对照的辅助化疗获得的无事件生存率在生存率在3535 60 60不等不等 多中心骨肉瘤协作组多中心骨肉瘤协作组(Multi(MultiInstitutional OsteoInstitutional Osteosarcoma Studysarcoma Study，MIOS)MIOS)和加州大学洛杉矶医院和加州大学洛杉矶医院(Univ(University of Californiaersity of California，Los AngelesL

27、os Angeles，UCLA)UCLA)进行进行了前瞻性的随机对照研究证实辅助化疗组和单行手了前瞻性的随机对照研究证实辅助化疗组和单行手术组的术组的2 2年生存率分别为年生存率分别为6363和和1212(P0.01(P0.01）OsteosarcomaOsteosarcoma 新辅助化疗：新辅助化疗：2626疗程，约疗程，约618618周周 新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：但至少有以下优点： (1)(1)化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计； (2)(2)化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，使化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；得外科手术更易于进行； (3)(3)有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使有效的新