健康档案表格

1、WORD格式编号：姓名：个人一般情况姓名性别1男2女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民1 汉族2 少数民 族血型1A型2B型3O 族 4AB 型 /RH 阴性：1否2是型文化程度1 文盲及半文2 小学3 初中 4 高中5 中专6 大专及以上盲职业1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理 者5 办事人员6 军人7 企业家8 商业服务业员 工9 学生10 其他婚姻状况1 已婚2 未婚 3 离婚4丧 偶5 分居医疗费用支付1 全公2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保险5 商业医疗保险费方式6 新型农村合作医疗7 贫困救助8 全自费

2、9 其他药物过敏史1无有：2青霉素 3 磺胺4 链霉素5 其他1 高血压2 糖尿病3 痛风4 肝炎5 其他疾病确诊时间年月确证时间 年 月确诊时间年月既确诊时间年月确证时间 年 月 确诊时间年月往手术1无2 有：名1时间 / 名 2时间 史外伤1无称称2时间 输血1无2 有：名 称1 称时间 / 名2时间 2 有：原 因2有1时间 因：疾病名称_/ 原遗传病史1无专业资料整理有无残疾1 无残2 听力3 言语4 肢体5 智力6 眼残7 精神残疾残残残残残疾证 号姓名： 编号健康管理年检表（ 年度）健康检查表姓名： 编号：生活方式及疾病用药情况表年检日期 责任人内容检查项目体育锻炼锻炼频率1 每天

3、 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖是否吸烟1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟生活行为习惯吸烟史开始吸烟时间 岁戒烟时间 岁吸烟量平均每天吸烟 支饮酒史饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 岁开始饮酒时间岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒 两主要饮酒品种1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒生活方式心理状况1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 居住环境家中煤火取暖1否 2是已有 年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1

4、城市 2 农村姓名：编号现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任人内容检查项目高血压 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4并存临床症状糖尿病 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4并存临床症状COPD 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果不良生活方式改善情况其他高血压糖尿病下次年检目标不良生活方式改善目标：其他血压：空腹血糖：或）餐后血糖：运动 吸烟 饮酒 摄盐饮食 心理状态mmoHgmmol/Lmmol/L签名下次年检日期健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健

5、康档案编号个人健康档案编号血型A B O AB特殊血型 Rh 阴性 Rh 阳性高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD儿童哮喘 结核病 其他疾病 过敏史姓名：随访日期年月症状：随访方式1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣 4 呼吸困难6 鼻子出血不5 心悸胸闷 止8 下肢水肿高血压患者随访表1 门诊 2 家庭 3 电话其他编号年月1 门诊 2 家庭 3 电话其他年月1 门诊 2 家庭 3 电话其他压 mmoHg体重BMI其他吸烟饮酒运动饮食心理调整遵医行为实验室检查服药值从性药物名称 1用法 1药物名称 2用法 2药物名称 3用法 3 其他药物mmHg/ mmHg/ mmHg支 / 天支 / 天/支 / 天/两/ 天次/分钟/ 次两 / 天 次/分钟/ 次两 / 天 次/分钟/ 次次/分钟/次次/分钟/ 次次/分钟/ 次1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 规律 2 间歇 3 不规律1 规律 2 间歇 3 不规律1 规律 2 间歇 3 不规律每日 次每日 次每次 mg每次 mg每日 次 每次 mg每日 次每日 次每次 mg每日 次每次 mg每次mg每日 次每次mg每日 次 每次mg每日 次每次 mg用法 4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物副作用