2018年卫生监督协管所有表格汇总

1、医疗机构名称:法人代表:医疗机构类别:详细地址:单位联系电话:医疗机构基本信息登记表主要负责人:所有制形式:执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目:医疗机构执业许可证有效期实验室备案有效期主管单位经营性质:负责人联系电话日至日至职工总人数:人；执业医师数:人;医技人员数:护士数:人;其他:床位数:牙科诊椅数:个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码:执业类别执业范围医疗废物处置：自行处置、交医疗废物集中式处置单位处置医疗废物暂存点有、无；医疗废物处置记录有、无填表人:填表日期:非法行医和非法采供血巡访记录表法定代表人/负责人单位名称（或者巡访地点）联系电话巡访中发现：（注：是

2、2否X）1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。1.1无医疗机构执业许可证1.2医疗机构执业许可证超过有效期。1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。3.等人未取得护士执业证书从事护理活动。填表人:填表日期:开展诊疗活动。4. 是否超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围5. 是否存在非法买卖血液或血浆的现象。6. 是否存在在社区、农村以 “义诊”名义，开展非法诊疗活动。7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员:卫生计生监督协管员:计划生育基本信息登记表医疗机构名称:法人代表:百要负责人:百

3、管单位医疗机构类别:所有制形式:详细地址:单位联系电话:负责人联系电话日至执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无计划生育技术服务执业许可证有效期日至避孕药具服避孕和节育的医学检查放置（取出）宫内节育器（环）、人工流产（吸宫术、钳刮术、药物流产术）、其他生殖保健服务项目母婴保健执业许可证有效期日至母婴保健技术服务项目：终止妊娠、助产技术母婴保健技术服务人员数:人；计划生育技术服务人员数:超声诊断设备台数:台；床位数:计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访 务、计划生育相关信息巡查记录表法定代表人/负责人单位名称（或者

4、巡查地点）联系电话巡查中发现：（注：是2否X）1.未取得有效的 医疗机构执业许可证擅自开展B超、终止妊娠、放取年 月年 月环等诊疗活动。1.1无医疗机构执业许可证1.2医疗机构执业许可证超过有效期。1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。2.未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。3.未取得计划生育技术服务执业许可证或未核准登记计划生育专业开两非”标识7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环展放取环等计划生育技术服务。4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。5.是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。6

5、.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁等诊疗活动。8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员:卫生计生监督协管员:注：对食源性疾病、饮用水 问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）1生计生监督协管巡查登记序号巡杳地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注机构名称：年度、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现2生、学校卫生、非法行医（采供血）学校名称法定代表人（负责人）联电电子箱1、学校基本信息登记表组织机构代码身份证职二人数人学生人数生人女生人男是否寄宿制学校是 住校人数人否箱慮是否设立卫生

6、室医疗机构执业许可证有卫生专业人 有效执业证格证否（若否直接进入第3条） 无是否设立保健室专职或兼职保健教师人否（若否直接进入第4条）4、供水学校生活饮用水供水方式: 分散式供水；市政供水自建设施集中式供水6、提供学生饮水：学生教室人均面稅标准：小学 1.158、上二是（ 开水、卜t日桶装水、平方米直饮水其他 ）中学 1.12平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅学生宿舍有®无厕所有是否为无害化卫生厕所是无（若无直接进入 9条）否蹲位设置符合国家标准1个/30人）洗手设施否否（标准:女生1个/15人、男图书馆（阅室10、体育馆有间无有间无学校名称:学校卫生监督巡访记录表

7、负责人:话:巡访中发现：（注：有"无X）1. 制度制定情况：口有传染病疫情报告登记及管理制度有突发公共卫生事件应急预案2. 传染病防控工作落实措施：口班级晨检登记本； 因病缺勤追踪登记本传染病患者追踪，专人负责疫情报告病因登记，: 生返校时间登记；学生健康档案3. 医疗废弃物:录本（若无则直接进入第 条）， 患传染病学生康复登记，传染病报告登记本；新生入学接种证查验登记记口每年实施学生健康体检患传染病学（若无则直接进入 4条） 专业公司回收，（若无则直接进入 5条）人均面积 3m2,自行焚毁，4. 学生宿舍卫生5.6.人一床，直接丢垃圾池，有处置记录。通风良好，净整洁，有厕所，有盥洗

8、设施7. 健康教育：开设健康教育课，每学期出版预防传染病等卫生知识8. 学校生活饮用水:供水方式：（匚有教师，有固定的卫生知识宣传栏，口自建设施集中式供水： 有消毒设施，9. 卫生良好， 井10. 加盖，: 散式11. 供水；提供学生饮水:（若无则以下留空） 水保温桶加盖，教案，。若无则以下留空）口市政供水; 周围环境次供水：水源有防护设施， 水质检测报告；蓄水池锁，锁，定期清洗、消毒记录本，水质检测报告；分保温桶:有清洗记录;桶装水_生产许可证,一质检验报告,洗消毒记录本；直饮水： 检验报告 其他：生产许可证，卫生许可批件饮水机清水质陪同检查人员:卫生计生监督协管员:年 月曰供水单位名称:集

9、中式供水单位基本信息登记表法定代表人或负责人:填表人:填表日期:供水单位主管部门:联系电话:供水单位成立时间:投产时间:日设计最大供水量:平均供水量吨，供水人口:在岗职工人数:人其中：供、管水人、持健康合格证2生知识培训合格2生许可证有（有效期限月 日至日）水源类型:江河水库湖泊泉水井水其他水源取水点卫生防护情况:水处理:完全处理不完全处理没有处理水处理设施:沉淀池 、混凝池、过滤池、消毒设施 消毒方式_涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）涉水产品是否取得卫生许可批件水质检验:无检验方式:自检送检自检项目: 送检项目:单位名称地下水联系电话生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表法定代表人/负责人水源类型:地表水供水人口（万人）：巡查中发现：（注:是2否X）1、2、3、4、理剂，5、6、7、8、一录。9、一格证明。10、供水单位取得有效生活饮用水卫生许可证建立有生活饮用水卫生管理制度。有水质污染事件报告制度和应急处理预案。2生许可批件等相关资料索取情况:防护材料，消毒剂，输、配水设备，产品检验合格证明。水源地取水点卫生防护符合要求。水源周围是否有污染源。污染源:对水质采取净