股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析pdf汇总

1、610 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, May 2014, Vol. 28, No.5临床流行病学股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析张逸凌沈景毛智龙安华张立海唐佩福【摘 要】目的 探讨股骨粗隆间骨折内固定术中造成隐性失血的相关危险因素。方法 回顾性分析1993年1月一2008年12月符合选择标准纳入研究的317例股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中男154例，女163例；年龄(69.86 ±5.42)岁。身高 1.501.84 m,平均 1.64 m；体重 3985 kg，平均 62.26 k

2、g。合并内科疾病 185例。受 伤至手术时间7 h33 d,平均4.58 d。髓内固定 203例，髓外固定 114例。手术时间(61.99 ±8.25) min，术中输 注红细胞患 者84例，输注红细胞量为2001 000 mL。术后引流量 0750 mL ,平均61.85 mL。隐性失血量通过手术前后红细胞压积变化计算获得，采用多重线性回归分析评估影响隐性失血的危险因素。结果患者总红细胞丢失量为(918.60 ±204.44) mL，术中显性失血量为(257.32 i271.24) mL，隐性失血量为(797.77 ±92.58) mL。单因素分析 结果显示，性

3、别、年龄、致伤原因、骨折类型、美国麻醉医师协会( ASA )分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型是隐性失血量的影响因素(P < 0.10)，纳入多重线性回归分析；多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量危险因素有年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定方式。结论股骨粗隆间骨折术中造成隐性失血的危险因素有高龄(> 60岁)、不稳定型骨折、全麻及髓内固定；对于老年不稳定型骨折患者在全麻下行髓内固定术时，隐性失血量会显著提高。【关键词】股骨粗隆间骨折隐性失血危险因素RISK FACTORS OF HIDDEN BLOOD LOSS IN

4、 INTERNAL FIXATION OF INTERTROCHANTERIC FRACTURE/ ZHANGYiling, SHEN Jing, MAO Zhi, LONG Anhua, ZHANG Lihai, TANG Peifu. Department of Orthopaedics, General Hospital ofChinese PLA, Beijing, 100853, P.R.China. Corresponding author: TANG Peifu, E-mail: tangpeifu301【Abstract 】 Objective To analyze the a

5、ssociated risk factors of hidden blood loss in the internal fixation ofintertrochanteric fracture. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 317 cases of intertrochanteric fractures which were treated by internal fixation between January 1993 and December 2008. There were 154

6、 males and 163 females with an average disease duration of 4.58 days (range, 7 hours to 33 days); the age was (69.8615.42) ye±rs; the averageheight was 1.64 m (range, 1.50-1.84 m) ； and the average weight was 62.26 kg (range, 39-85 kg). Of them, intramedullary fixation was used in 203 patients

7、and extramedullary fixation in 114 patients. The operation time was (61.9918.25) minutes. The red bloodcell transfusion was given to 84 patients, and the transfusion amount was 200-1 000 mL. The drainage volume was 0-750 mL (mean,61.85 mL). Hidden blood loss was calculated through change of hematocr

8、it level before and after operation. The multiple linear regression was performed to analyse the risk factors of hidden blood loss. Results The total blood loss was (918.60204.44) mL,±the hidden blood loss was (797.77 ± 192.58) mL, and intraoperative visible blood loss was (257.32 ±27

9、1.24) mL. Single factor analysis showed hidden blood loss was significantly higher in variables as follows: gender, age, injury cause, fracture type, American anesthesiologists grading, anesthesia mode, hypertension, diabetes, disease duration, operation time, intraoperative transfusion of red blood

10、 cells, and fixation type. Multiple linear regression showed age, fracturetype, anesthesia mode, and fixation type were significant risk factors. Conclusion The risk factors of hidden blood loss areadvanced age (> 60 years), unstable fracture, general anesthesia, and imtramedullary fixation. Espe

11、cially in elder patientswith unstable fracture treated by intramedullary fixation under general anesthesia, hidden blood loss is more significant.【Key words 】 Intertrochanteric fracture Hidden blood loss Risk factorDOI : 10.7507/1002-1892.20140136作者单位：解放军总医院骨科(北京，100853)通讯作者：唐佩福，主任医师，博士生导师，研究方向：创伤骨科

12、，E-mail: tangpeifu301网络出版时间：2014-2-12 11:29:26;网络出版地址：ki.随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发生率迅速增长 ，临床以手术治疗为主。常用的手术方式是切开复位内固定术，主要包括髓内固定与髓外固定两 种方式，临床医生偏向于选择髓内固定3。骨折及手术治疗过程中出血无法避免，有研究报道髋部骨折内固定术中显性失血量仅为150400 mL4-7,但通过血net/kcms/detail/51.1372.R.20140212.1129.014.html?W9-t-2015 China Acadcinic Journal Ekchrcmic Pub fish

13、ing House. All rights reserved. htLp：. wul中国修复重建外科杂志2014年5月第28卷第5期 611 红蛋白或红细胞压积（ hematocrit , Het）差值计算得到 的手术期间总失血量高达1 500 mL【4，8。学者认为这些高岀的失血量为隐性失血量，造成隐性失血的主要原因为红细胞溶解、血液渗入组织间隙及关节中血液残留4，9。虽然髓内固定具有术中显性失血少、输血可能性低等优点6-7，但手术耗时长、总失血量高4，7】，且因手术操作需破坏骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨 髓中脂肪颗粒溢岀及渗入血管10-12，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导

14、致溶血13- 14。目前，对于股骨粗隆间骨折手术期间隐性失血的危险因素 尚缺乏研究。鉴于此，本研究旨在探寻股骨粗隆间骨折 内固定术中导致隐性失血的危险因素，以及明确髓内固定与髓外固定之间隐性失血的差异，以期为临床治疗该疾病降低隐性失血提供参考。报告如下。1临床资料1.1患者选择标准纳入标准：股骨粗隆间骨折；新鲜骨折（骨折 后2周内手术）；骨折后首次手术；采用手术治 疗，包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、重建钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及防旋型股骨近端髓内钉。为2001 000 mL,平均 515.24 mL。本组术后引流 量 0750 mL，平均 61.85 mL。合并内科疾病185例，包 括高

15、血压105例、糖尿病 35例、冠心病 69例、心功能 不全7例、脑梗死 53例、肺部疾病22例、肝脏疾病 6例、消化系统疾病 8例、肾脏疾病 4 例、免疫系统疾病 10例、老年痴呆 14例、肿瘤 8例。骨折采用髓内固定203例 和髓外固定114例。1.3检测指标所有患者于术前1 d及术后23 d常规行血 液 检查，记录 Het用于计算患者显性失血量及隐性失血量。显性失血量包括引流瓶、纱布及无菌布巾中的血量及术后引流量。隐性失血量计算公式15:总红细胞丢失量-显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量 X （术前Het 术后Het） X 1 00016; 血 容量计算公式17:女性

16、血容量=身高（m） 3 X0.356 1 + 体重（kg） X0.033 08 + 0.183 3，男 性血容量=身高（m） 3 X0.366 9 + 体重（kg） X0.032 19 + 0.604 1。本组患者手术前后均无离子浓度（钾、钠、氯 等）异常，血容量在正常范围内，因此患者的总血量在手术期间无变化；同时，每次输注的单位红细胞液体内红细胞数目相同，因此在计算输注红细胞量时为定值。排除标准：年龄 < 18岁；多发伤或多发骨折；1.4 统计学方法采用非内固定治疗；慢性贫血；伤前 6个月内服 采用SPSS13.0统计软件进行分析。隐性失血量 用抗血小板聚集或抗凝药物；先天性凝血因子缺

17、乏；以均数 士标准差表示，组间比较采用单因素方差分析术后岀现肉眼血尿 /便者；输血后岀现典型溶血 反应。1993年1月2008年12月共317例患者符合 选择标准纳入研究。1.2 一般资料或t检验；多分类变量设立相应的哑变量，经单因素分 析后P < 0.10的变量被认为是潜在影响变量，进入多 重线性回归分析（采取强行进入法），用于评价影响隐 性失血的危险因素。检验水准取双侧«=0.05。本组男154例，女163例；年龄（69.86 ±5.42）岁，以60岁为界限分为< 60岁组（66例）与 60岁组（251例）；身高 1.501.84 m，平均 1.64 m ;

18、体重2 结果本组患者总红细胞丢失量为（918.60 +204.44） mL，术中显性失血量为（257.32 ±271.24 ） mL ,隐性失血量3985 kg，平均62.26 kg。致伤原因：摔伤 260例， 交通事故伤30例，高处坠落伤 27例。骨折按 AO 分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，A2.1 型 37 例，A2.2 型 94 例，A2.3 型 42 例，A3.1 型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；稳定型骨折 （A1.1A2.1型）142例，不稳定型骨折（A2.2A3.3 型）175例。美国麻醉医师协会（ ASA ）分级：1级 53

19、例，H级194例，皿级67例，W级3例。麻醉方式：全麻141例，脊髓麻醉 141例，神经阻滞麻醉 35例。受 伤至手术时间 7 h33 d，平均4.58 d，分为w 2 d为（797.77192.58） mL。影响术中隐性失血量单因素分析结果见表1。结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、ASA分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、 手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型对术中隐性失血量有影响（P < 0.10），纳入多重线性回归分 析。多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量的危险因素是年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定类型，见表2。组（72例）与 2 d组（245

20、例）；手术时间（61.99 ±3 讨论18.25） min，分为w 60 min组（186例）与 60 min组本研究通过分析影响股骨粗隆间骨折内固定手术（131例）。术中输注红细胞患者 84例，输注红细胞量隐性失血的相关因素，发现髓内固定方式、不稳定型骨20 T5 Chinn Academic JduiteI F tee ironic Publ idling Hnusc. Ml righi reserved. htip:/.-kLnct|-612 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, May 2014,

21、Vol. 28, No.5表1单因素分析结果Tab.1 Result of single factor analysis变量例数隐性失血量（mL）统计值VariablenHidden blood loss (mL)Statistic性别男154777.02±94.05t= 1.983，P=0.048女 年龄（岁）163819.74±89.16< 6066751.41±72.45t= 2.211，P=0.028> 60251809.96±96.04致伤原因摔伤260787.19±90.41交通事故伤30810.99±09.8

22、0F=3.278, P=0.039高处坠落伤27884.99±76.50骨折类型稳定型142707.61±85.33t= 8.271，P=0.001不稳定型ASA分级175870.94±65.84I53775.60±04.00n194787.00±85.91F =2.437，P=0.062皿67837.72 ±96.85IV3994.23±68.24麻醉方式全麻141818.86±85.20脊髓麻醉141790.66±96.91F= 2.458, P=0.087神经阻滞麻醉35741.50±96

23、.23合并症高血压有105819.12±91.46t=2.836，P=0.005无212754.67±88.45糖尿病有35802.29±96.01t=1.257，P=0.073无282751.42±60.15冠心病有69790.88±20.10t=0.304，P=0.737无248799.69±84.65心功能不全有7802.34 ±30.39t=0.063，P=0.950无310797.67±93.90变量例数隐性失血量(mL)统计值Variablen Hidden blood loss(mL)Statisti

24、c脑梗死有53807.00±99.69无264795.92±91.46t =0.382,P=0.703肺部疾病有22773.62±18.13无肝脏疾病295799.57±90.83t =0.609,P=0.543有6860.18±64.23无311796.57±93.12t =0.801,P=0.424消化系统疾病有8792.41±99.11无309797.91±94.49t =0.080,P=0.937肾脏疾病有4940.08±26.38无313795.95±91.85t =1.490,P=0

25、.137免疫系统疾病有10783.41±63.50无307798.24±93.67t=0.239,P=0.811老年痴呆有14718.62±24.83无303801.43±90.60t=1.577,P=0.116肿瘤有8797.14±91.33无309797.79±92.92t =0.009,P=0.992受伤至手术时间（d）< 272836.97±29.84> 2245786.25±79.09t =1.725,P=0.088手术时间（min）< 60186775.99±80.17>

26、; 60131828.70±05.70t =2.418,P=0.016术中是否输注红细胞是84865.94±16.51否233773.20±77.36t =3.867,P=0.001内固定类型髓内固定203817.23±87.77髓外固定114763.12±96.97t =2.419,P=0.016折、高龄以及全麻是增加隐性失血的独立危险因 素；其中老年不稳定型骨折患者在全麻方式下进行 髓内固定 术时，隐性失血最显著。股骨粗隆间骨折常用髓内固定与髓外固定治疗，原因可能为髓内固定术中，由于在骨髓腔反复操作与破坏，以及主钉植入时增加了髓腔内压，尤器

27、械，术中隐性失血量也存在一定差异19。我们认为其究结果提示髓内固定术中隐性失血量显著高于髓外固定，这与相关研究结果18 致。有研究发现采用不同内固定其是不稳定型骨折中，促进了骨髓中脂肪渗入血管中，最终导致隐性失血增加。提示如术中减少骨髓腔内的 操 作、设计对骨髓腔压力改变更少的髓内钉，理论上可 以 降低隐性失血，但需进一步研究明确。除内固定方式外，骨折类型、患者年龄以及麻醉方式也是影响隐性失血的危险因素。目前，有关以上因 素 对隐性失血影响的相关报道较少。不稳定型骨折 被认为 是复杂、严重的骨折类型，其软组损伤较严重， 与稳定 型骨折相比，此类骨折组织间隙中红细胞的渗-613 入更多，隐性失血

28、显著提高。而老年患者身体一般 情况欠佳，抗打击能力较差，更容易发生贫血情况 4。另夕卜，由于全麻会引起患者血管舒张，进而导 致失血量增 力口，同样也会增加组织间隙中血液的渗 入，增加隐性失血量。中国修复重建外科杂志2014年5月第28卷第5期变量偏回归系数标准化回归系数标准误VariableUnstandardized coefficientStandardized coefficientStandardized errortP性别（男性）0.0290.0940.0191.6690.096年龄（ 60岁）0.0670.1410.0292.2920.023高血压病史（有）0.0230.0530.

29、0211.3060.193糖尿病病史（有） 致伤原因（摔伤）0.0240.0750.0300.9300.353交通事故伤0.0550.0850.0371.4950.136高处坠落伤0.0610.1020.0341.9780.069骨折类型（稳定型）ASA分级（皿）0.1380.3570.0197.3540.000I0.0280.0350.0261.0930.275n麻醉方式（神经阻滞麻醉）0.0200.0440.0240.8600.390全麻0.0720.1720.0542.2130.028脊髓麻醉0.0210.0510.0321.0410.299受伤至手术时间（2 d）0.0480.1050

30、.0221.6080.054手术时间（60 min）0.0050.0130.0200.2530.801术中是否输注红细胞（是）0.0310.1030.0241.0150.064内固定类型（髓内固定）0.0840.2110.0233.6450.000表2多重线性回归分析结果Tab.2 Result of multiple linear regression analysis4参考文献1 Taylor AJ, Gary LC, Arora T, et al. Clinical and demographic factorsina Academic journal Electraiic Publis

31、hing House同时，髋部骨折本身也会造成大量失血，有研 究发现髋部骨折患者伤后 3 d左右（手术前）血红 蛋白可降 低至20.2 g/L。因此，本研究选择手术 前后早期的血 液学检查指标作为计算的依据，旨在 尽可能降低骨折本身失血造成的影响，但不能完全 消除骨折本身造成 的失血对研究结果产生的影响。综上述，在临床手术中应充分重视患者的隐性失 血，本研究结果显示股骨粗隆间骨折患者手术期间的 隐性失血量显著高于显性失血量，影响隐性失血的危 险因素有高龄（ 60岁）、不稳定型骨折、全麻方式 及髓内固定。尤其是老年不稳定型骨折患者在全麻下 进行 髓内固定中隐性失血量更显著，这种差异可能与 髓内固

32、定手术本身操作有关。但本研究也存在一些 不足： 为回顾性研究，存在回忆偏倚；未能精确评估 患者在不 同时期血容量的变化以及对Het值的影响；不能完全 排除全麻药物产生的影响；ASA分级中W级例数太少，未作相关分析。associated with fractures among older Americans. Osteoporos Int, 2011,22(4): 1263-1274.2 Kapla n K, Miyamoto R, Lev ine BR, et al. Surgical man ageme nt of hip fractures:an evide nce-based revi

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