建设工程竣工验收备案表

1、WOR格式建设工程竣工验收备案表工程名称： 遵义县档案馆建设单位：遵义县档案局贵州省建设厅制年 月曰监督登记号：备案号:传业资料整理1、 建设工程竣工综合验收备案表（备2004-1 ） ?（页）2、工程竣工验收报告（备2004-2） ?（页）3、工程质量评估报告（备2004-3） ?（页）4、 工程施工质量验收申请报告（备2004-4 ） ?（ 页）5、 工程竣工验收申请报告（备2004-5 ） ?（页）6、 房屋建筑工程质量保修书（备2004-6 ） ?（页）7、 商品房屋住宅工程质量保证书（备2004-7 ） ?（页）&商品房屋住宅工程使用说明书（备2004-8 ） ?（页）9、单

2、位（子单位）工程质量竣工验收记录（施2004-1 ） ?（页）10、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（施2004-4） ?（ 页）11、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（施2004-3 ） ?（页）12、 单位（子单位）工程观感检查记录（施2004-14 ） ?（页）13、桩基质量验收记录（施2004-10 ） ?（页）14、地基质量验收记录（施2004-9 ） ?（页）15、 地基与基础工程质量验收记录（施2004-6 ） ?（ 页）16、主体工程质量验收记录（施2004-7） ?（页）17、 建筑工程施工安全监督评定书（湘安监统编 2004-1） ?（ 页）

3、18、建设工程质量监督报告（监2004-6） ?（页）19、施工许可证 ?（页）20、施工图设计文件审查意见 ？?？（页）21、公安消防、规划和环保等部门出具的认可文件或准许使用文件 ?（页）22、建筑节能、 室内环境检测报告？?？（页）13、法规、规章规定必须提供的其它文件 ?（页）WOR格式遵义县档案馆工程竣工验收备案表;建设单位名称鼻遵义县档案局共4页第1页备案日期工程名称遵义县档案馆工程地点龙坑镇桂花桥"建筑规模、造价10323平方米、13969000.00 万元框架结构 -1+10结构类型层工程用途办公楼开工日期2013年4月1日'竣工验收日期“年月日施工许可证号5

4、221212017030201501施工图审查意见编号：2012 第F336 号勘察单位名称贵州博翔岩土工程有限公司资质等 级乙级设计单位名称卜施工单位名称遵义市城市规划设计有限公司*贵州钢建工程有限公司“资质等 级乙级，二级监理单位名称重庆华兴工程咨询有限公司 *资质等 级甲级工程质量监督机构名 称遵义县建筑工程质量监督站资质等 级WOR格式单位意见设计单位意见施工单位意见监理单位意见建设单位意见共4页第2页单位负责人：勘察单位负责人:单位负责人:单位负责人:单位负责人:（签名、年公章） 月 日公章）（签名、年 月 日（签名、公章） 年 月 日（签名、公章） 年 月 日（签名、公章）年 月

5、日传业资料整理工程竣工验收备案文件目录共4页第3页1、工程竣工验收报告；2、工程施工许可证；3、施工图设计文件审查意见；4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；7、施工单位签署的工程质量保修书；8、商品住宅的住宅质量保证书和住宅使用说明书；9、法规、规章规定必须提供的其他文件。遵义县档案 工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文备案意见（公章）年 月 日备案经办人备案机关负责人注：表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他

6、原因不能备案备案机关处理意见:（公章）年共4页第4页遵义县档案馆工程施工质量验收申请报告遵义县档案局（建设单位）：由我公司承担施工的 遵义县档案馆 工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成经公司审查，质量控制（保证）资料及其见证取样检等签证手续基本齐全、真实、实物工程分项分部的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95%。依据国家现行建设工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，我公司自评该单位工程的质量等级为合格，为此特请你单位在年 月 日前组织竣工验收。其单位工程质量综合评定一、单位工程质量控制（保证）资料核查记录和单位工程观感质量检验评定表分别见黔质监统编施2004 5、施200

7、4 6、施2004 7表，全部工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。项目经理签字:施工单位法人代表签字：施 工 单 位（章）总监理工程师签字:工程竣工综合验收申请报告遵义县建设工程质量监督站:由我单位建设的遵义县档案馆工程，质量验收合格。按照城市配套的基础设施和公共设施的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格，工程竣工综合验收规定的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于年 月日对该工程进行综合验收预验，经整改已合格。为此特请你单位尽快组织竣工综合验收，并确定验收日期。全部工程技术资料及竣工综合验收要求具备的文件已按有关规定整理成册，随报告送来核查。建设

8、单位（章）建设单位负责人签字:总监理工程签字:建设工程竣工验收报告工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位：靖州 县 建 设 局设计单位：湖南省建筑材料研究院施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司怀化市建设工程质量监督站制WOR格式靖州县建筑工程质量监督站（备案机关）：我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工程，由勘察，湖南省建筑材料研究设计院设计， 衡阳市禹班建设工程有限责任公司施工，怀化监理公司靖州分公司监理。根据施工图设计文件，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度1450米，总造价91.0万元。该工程于 2009 年3月10日开工，

9、2009 年9月27 日由建设单位牵=头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会），建设单位 刘道贵同志担任验收组长（主任），其验收情况报告如下：一、执行基本建设程序情况：序号程序内容有无可行性研究报告及立项审批文件、执行程序情况11 J 丿 J 7 1 J JL-少 1 / U J |人 11V A /S * | J kU /、| | 有规划许可证等地质勘察报告、施工设计图纸 （含变更）2齐全是否齐全，有无施工图设计文件审查意.有无施工、监理中标通知及其合同和施3有工许可证等在2工程施工中，参建各方是否尽职尽责-参建各方台匕尽职4完成合同约定的内容要求要求5其他：

10、共4页 第2页、该单位工程质量的总体评价：验收:组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：1 、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国建设工程质量管理条例规定的基本建设程序；2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质、现场执业人员的资格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工过

11、程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位的质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高 /较高/低；设计单位的质量行为端正 / 较端正/不端正；工程管理水平高 /较高/低，监理单位的质量行为端正 /较端正/不端正，工 程管理水平高/较高/低。3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共 3个分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全/基本齐全/欠齐全；符合/基本符合/欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合/基本符合/欠符合规定

12、要求，观感质量好/ 一般/差；按规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。依据国家建设工程施工质量检验统一标准GB50300-2001的规定要求，同意该单位（子单位）工程竣工验收。该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的怀质监统编施2004 2、施2004 3、施2004 4和施2004 1 表。共4页第3页三、参加竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：参加单位名称姓名职务/职称参加单位名称姓名职务/职称 1亠专业资料整理!丨- WOR格式专业资料整理验收组 （

13、况'委员会：）成员身份情工作单位姓名职务/职称工作单位姓名职务/职称注：1、聘请专家姓名'2、监督站监督竣工验收的人员姓名:建设单位（章）抄报：监督站建设工程质量监督报告共4页第1页湘质监统编监 2004 12WOR格式目 录：1、工程基本情况表2、工程质量评价表3、监督结论及文字说明4、其他材料工 程 名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段监督登记号：2009 02监督单位：靖州县建设工程安全监督站20 年月日工程名称工程基本情况靖州县污水处理设施建设管网工程结构类型及层数共4页第2页管道敷设工程地址污水处理厂一一大桥头中途挖开泵站工程类型许可证号建设单位勘察单位设计单

14、位91.0万元间2009年3月10日,工程规划竣工验收时间工程施工工程开工时2009年9月27日许可证号靖州县建设局监督登记号法人代表项目负责人联系电系电话姚祖品周 承湖南省建筑材料研究设计院怀化监理公司靖州分公司监理单位施工单位项目监督人员1 1姓名专业证件号码监督工程师谭文杰监督组成员陈新康衡阳市禹班建设工程有限责任公司何桔华刘华林实施质量监督起止时间:工程质量评价表工程竣工技术资料核查意见各责任主体质量行为及责任制检查情况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测 情 况 施工过程出现的质量问题的整改情况工程竣工验收的 情 况对工程质量缺陷的处理意见监督结论及文字说明共4页第4页专业

15、资料整理WOR格式项目监督组意见:项目监督组成员签字：项目监督工程师签字：年 月 日 建设工程质量监督机构审核意见：单位公章年 月备注：注：监督结论及文字说明，应根据监督情况明确该工程具备备案条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件的，要说明原因；具备或基本具备备案条件的，其质量等 级核定仍按国家现行质量检验评定标准实行。专业资料整理湘安监统编2004 1建筑工程施工安全监督评定书证书编号：监督编号：2009-05工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位：靖州县建 设 局施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司项目经理：刘华林安全员：阳伟湖南省建筑工程安全监督站制怀

16、化市建筑工程安全监督站复制填写说明一、 建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。三、 安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、 工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面着重表述。概况工程名称靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段地上结构层数地下建

17、设单位靖州县建设局建筑面积 工程造价91.00M 2万元工程地点大桥头泵站污水处理厂后段项目经理证书号刘华林施工衡阳市禹班建设工程有限责任公司阳伟单位安全员监理怀化监理公司靖州分公司单位开工施 工许可证号一证书号怀101048002613期自检日期各次检查 平均得分施工单位自评意见（公章）安开工前条件审查2009 年形象进度事故类别月10 日其中文明施工得分其中文明施工 平均得分监理单位意见（公章）伤亡情况时 间参加审查人员竣工日期自检日期2009年9 月30 日形象4得f进度其中文明施工得分自评等级建设单位意见月 日（公章）直接经济损失经办人基本情况1

18、耳pdF1 ijfa7机检查其中文明1检查人1构序号检查日期形象进度得分评定等级施工得分员各 次12检查3记录45'各次检查平均得分其中文明施工平均得分竣工评疋评定等级：结（公章）论安监员监督站（签字）负责人：年月曰湘 质监靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段统编监 2004WOR格式质量评价报告靖州县污水处理设施建设管网工程竣工验收组（委员会）：受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任公司承包施工 的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段，自2009 年3 月10 日开以来，我单位按照该工程的监理规划，对工程的实体质量采取了旁巡视和平行检查等形式进行监站、理

19、；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作工艺，对分部 分项工程或工序及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评。在此基础上，我单位按 国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）的质量等 级可达到合格其单位工程质量综合评定表、单位工程质量控制（保证）资料核查记、单位录工程观感质量检验评定表、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录分别 见湘质监统编施 2004-5 、施2004-6 、施2004-7 和施2004-8 表注

20、：甩项分部分项工程如下:总监理工程师签字：日年月监理单位法人代表签字:年监理单位（章）月日年月日单位工程质量综合评定表湘质监统编施 2004 5工程名称:建筑面积:平方米地基与基础共 分项，优良率 % ;主体 共 分项，优良率% ;楼地面分 分12分项工程质量评定汇总分部工程质量评定汇总，门窗项，优良率%共分项，优良% ;建筑幕墙分项，优良率共率分项，优良% ，装修共率% ;屋面共分项，优良率%;暖卫燃气共分项，优良率% ;电气（强电）安装共分项，优良率% ;自动控制（弱电）共分项，优良率% ;通风空调共分项，优良；电气安装率共分项，已？詛尸OZ,3安全、功能检验测试报告优良率%。分部，其中优

21、3分部，优良共3良率100 % ;主体分部质量等级：合 格装修分部质4习汕的1 乂 口质量控制（保证）资料核查量等级：安装主要分部质量等级：合格地基、基础份符合要求份5主要使用功能检杳结果王体结构份符合要求份重要设6观感质量评定备份付合要求份共4项，其中符合要求4项，经鉴定符自评等级：合要求4项共检查2项，符合要求 2项，经返工处理付7台要求项企业技术负责人：宀/曰八应得：分实企业经理：得分率：%匸得：分应得：分实得：分得分率：%评价等级：总监理工程师：监理（建设）单位法人代表：评价情况施工企业（公章）监理（建设）单位（章）施工单位:结构类型：层监理（建设）单位企情 工 评 施业自况年 月 日

22、年 月 日注：除地基基础及主体分部工程外，其它分部和分项工程的质量验收记录，可采用湘质监统编施2004 13及施2004 12表的格式。湘质监统编单位工程质量控制施 20046（保证）资料核查记录工程名称：施工单位：项目资料文件名称施工企业L监理（建设）审查情况核查情况见证取样送检书现场抽样试验报告出厂试验报告图纸会审、变更设计及洽商记录 工程定位测量、放线、沉降观测 记录出厂质量证明书见证取样送检书现场抽样试验报告配合比试验报告预拌砼站试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告配合比试验报告建1010见证取样送检书见证取样送检书现场抽样试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告出厂试验报告出厂试验报

23、告见证取样送检书见证取样送检书焊接见证取样试验报告现场焊接抽样试验报告焊剂焊条出厂试验报告焊工上岗证及施焊接记录生产工艺试验资料现场静载检测试验报告11地基触探试验记录1212砼、钢筋见证取样送检书 砼、钢筋试验报告 静荷载试验报告一 r 、ir rA2s r 八现场材料抽样试验报告 现场砼、砂浆抽样试验报告钻芯取样试验报告13 隐蔽工程验收记录亠砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记14 录地基基础、主体结构检验及见证15 检测文件192021工程名称：施工单位：施工企序份业项目资料文件名称审查情号数况1暖图纸会审、变更设计及洽商记录2卫材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告3 与管道、设备

24、强度试验、严密性见证试验记录湘质监统 编续表施 2004 6监理（建设）单位核查情况T4”燃*气及监督抽检报告,隐蔽工程验收记录系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记 录.及监督抽检报告6781 '施工记录分项、分部工程验收记录234旷6781al2I3卜图纸会审、变更设计及洽商记录材料、设备出厂质量证明书及进场检验报 告'设备调试见证记录十绝缘接地、电阻测试见证记录及监督抽检 报告'隐蔽工程验收记录施工记录分项、分部工程验收记录图纸会审、变更设计及洽商记录 原材料出厂质量证明书及进场检验报告 管道试验及调试检测见证记录4567隐蔽工程验收记录施工记录'分项、分部工程验收记录 2；34*_678图纸会审、变更设计及洽商记录设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录 隐蔽工程验收记录施工记录接地、绝缘电阻测试见证记录梯负荷试验、安全装置检查见证记录分项、分部工程验收记录4lifi施工企业审查意见:查理见建设）单位核审查人：（章）企业总工程师:企业（章）核查人:监理（建设）单位年 月 日项目总监理工程师:注：本