医疗质量持续改进汇报

1、老河口市第一医院2011年度医疗质量持续改进工作汇报2011 年，是院党委确定的“细节管理年” ，我们以“二级 综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧 紧围绕细节管理这一主题， 加强医疗质量控制与管理， 规范医疗 服务行为， 使我院的医疗质量逐步改进， 也使医院的整体医疗工 作迈上了一个新台阶。一、 严格依法执业，确保医疗安全。1、我们对临床、 医技科室工作人员进行了梳理， 所有未取 得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查 处跨科收治病人和跨科手术现象。3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准， 需请上

2、级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。二、严格医疗质量控制与管理。1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、 医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务 科出一期 医疗质量通报 ，奖优罚劣； 每半年召开一次质控工 作会，商讨质量问题。2、严格医疗核心制度落实。 去年我们重点抓了首诊医师负 责制的落实，严禁推诿病人，病人入院 5 分钟内必须开始处置 病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室 及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师 查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查 看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要

3、 在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制 度，跨科情况必须请会诊， 三日内未确诊必须科室内进行讨论， 一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大 会诊 130 人次； 严格病例讨论制度， 对死亡病人、 告病危患者、 疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长 的病人（住院时间15天）必须科室内进行讨论；严格落实手 术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医 师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难 手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必 须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理 危急情况； 严格手术

4、安全核查制度， 加强围手术期病人的管理， 确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病 人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医 疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。3、加强对重点部门的质量和安全管理， 急诊室、儿科 ICU、 产房、 ICU 病房、透析室、 手术室是我院质量管理的要害部门， 对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全 管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查房，查找不安全因素，积极整改。4、加强急诊科及 120 的管理。一是要加强院前急救工作， 急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的 处置、谈话签字、病

5、员处置安排、医疗文书的书写等各方面的 工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、 后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急 诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的 不安全因素发生。 三是畅通 “绿色通道”，对于要进行急诊手术 的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知 相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培 训，提高危重病人抢救成功率。 此外， 急诊科还制定了复合伤、 心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高 了我院的急救水平。5、加强医技科室管理。 作为窗口和辅助科室， 医技科室主 要做了以下几个方面的工作

6、：一是积极改善服务态度，不得推 诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做 好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集 体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积 极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查 模式向检查治疗模式的转变。6、加强药事管理。 药剂科要做好以下几个方面的工作： 一 是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立 了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要； 二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用 药和抗生素的专项整治工作， 定期出版 药讯，要重点揭示临 床中不合理的用药现象。四是医务科每

7、月组织药剂科和临床科 主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳 入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌 药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开 一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定 整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用 药起到了积极的推动作用， 2011 年，我院药品收入占业务收入 的比例为 31.2%，远远低于二级医院 43%的规定。7、加强病历质量控制。 一是组织全院医生进行 病历书写 基本规范和湖北省病历质量评分检查细则的再培训；二 是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每 半年进行一次病例讨

8、论、病历书写比赛和病历质量展览；四是 科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务 科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核 结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年 5 月开始， 我院在普外科、 妇产科开展临床路径的试点工作， 2011 年就 9 月，临床路径在全院全面启动实施，制定了老河 口市第一医院临床路径工作方案和工作流程、奖惩办法，截止目前，我院在已经开展的 22 个病种的基础上， 再增加老年性 白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价 病种，总开展病种达 26 个；二是每半年召开一次临床

9、路径专题 会，研讨临床路径执行情况； 三是科室每月 5号前向医务科 临 床路径月报表 ，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变 异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月 对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床 路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径 的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务 科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当 月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径， 每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30 元、10元、 20 元、 30元，促进了我院临床路径的开展。9、积极做好教学查房

10、工作。 自去年九月份开始， 我院经过 四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教 学查房，从今年元月开始，我们将按照教学查房工作实施方 案对各科室严格进行考评和考核。10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月 的第二个星期为 “医疗质量考核周” ，并对原 老河口市第一医 院医疗质量和医疗安全检查考核办法进行了修订，加大了处 罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历 质量、归档病历质量、 临床路径、 合理用药和抗生素合理应用、 医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就 处罚临床医生 76 人次，处罚科室科室和个人 5660元，奖励 1440 元，

11、最高个人处罚 480 元。 2011年度，我们共抽考归档病历和 运行病历 2000 余份。11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查 制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对 全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗 质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二 是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时 制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室 查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。 去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医 疗事故技术鉴定小组

12、进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安 全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、 技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度 考核一次，这项工作自 2009 年开始，一直坚持进行。三、对医疗质量控制与管理的思考 医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天 候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、 所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重 视医疗质量的持续改进， 其中科主任是最重要、 最关键的一环； 医疗质量管理又是一个缺陷管理， 对于薄弱环节尤要高度警惕， 最容易出问题的是急危重病人、手术病人、