病历书写规范试题及参考答案

1、病历书写规范试题及参考答案 病历书写基本规范岗前培训考试试卷（一） 姓名成绩 一、选择题 1（上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记 录、护理记录 均应在（）内完成，包括节假日、双休日。 A（24小时B（48小时C（72小时 2（病历首页中，无过敬药物史的正确表达方式为（）。 A（“ ” B（阴性C（无 3（需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。 A（长期定期随访B（终身随访C（?5年 4（首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A（高 年资住院医师B（高年资主治医师C（主治医师5（多科或多人的会诊记录、疑难病 例讨论记录

2、、术前讨论记录可用（）记录。A（综合方式B（选择性C（按发言人分 列6（患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。 A（经治医师书写由患者签名B（医患协议书C（患者书写请假条交护士 长、科 主任批准 7（首次病程录应在患者入院后及时书写， 具体时间为入院 （） 内完成， 并注明 时间。A（6小时B（8小时C（12小时 8（主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。 A（24小时B（48小时C（72小时 9（经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应 在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。 A（8小时B（12小时C（24小时 10（

3、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。 A（24小时内完成B（12小时内完成C（及时完成，最迟不超过24小时 二、 填空题 1（进修医务人员应当由 _ 的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情 况 _ 可否书写病历。 2（各项记录的时间应注明、 _ 、 _ ,急诊抢救和首次病程等记录 的时间应注明至、 _ ,采用 _ 制和 _ 记录方式。 3（门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写 _ 、 _ ，并签字确认。 4（主诉是患者就诊最主要的原因，包括 _ 、 _ 、 _ o主诉 应能导致第一诊断，总字数不超过 _ 个。 5（处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为

4、药品 _ 、 _ 、规格（含量、浓度）、 _ 、 _ ;第二行为用法，包括剂量、 _ 、 _ 、 _ 等。 三、 判断题 1（手术记录由手术者书写， 特殊情况由一助书写， 属于新、 大疑难、 特殊的手 术必须由主刀医师书写。（） 2（死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（） 3（入院诊断是指山接诊住院医师所作的诊断。（） 4（上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）5（首次病程录，不管是急 诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）四、问答题 1（病史记录内容有哪些，现病史书写应注意哪四个方面，2（体格检查的要求是 哪些， 病历书写基本规范岗前培训考试试卷（二） 姓名成绩 一

5、、选择题 1（上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历， 包括住院病历、 入院记 录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。 A（24小时B（48小时C（72小时 2（抢救危重患者， 未能及时书写病历， 允许在抢救结束后 （） 内及时补记有关 病历。A（24小时B（12小时C（6小时3（病历首页中，无过敏药物史的正确表达 方式为（）。 A（“ ” B（阴性C（无 4（卫生部查房制度规定:科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。 A（2-3次/周B（3-4次/周C（l-2次/周 5（多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。 A（综合方式B（选择性C（按发言人

6、分列6（实行病人选择医疗小组的科室，病例讨 论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。A（主治医师B（副主任以上医师 C （临床科主任 7（死亡记录应山经治医师在患者死亡后（）。 A小时内完成B（12小时内完成C（及时完成，最迟不超过24小时 8（病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破 裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。 A（上消化道大岀血B（食道静脉曲张破裂C（病毒性肝炎肝硬化失代偿期 9（质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。 A（主治医师B（副主任医师C（主治医师或以上人员10（住院病历、入院记录应 在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）

7、完成。A（24小时内B（12小时内C（6 小时内 二、填空题 1（实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员 _ 、并 _ 才具有法律效力。 2（各项记录书写结束时，应在 _ 签名，字迹应清楚易认。上级医师用 _ 笔签全名于署名医师的侧，并以相隔。 3（书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿年龄，一个月内写 _ ,半岁以内 写 _ ，半岁以上写 _ , 一岁以上写 _ 。 4（出院记录由 _ 医师书写， _ 医师审签，出院医嘱包 括: _ ; _ 、 5（ _ 、 _ 医务人员不许使用表格式病历。 三、判断题 1（来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入

8、院 诊断依据。（） 2（首次病程录、术后首次病程录必须山本院医师书写，每三次病程录中必须有 一次是本院医师书写的。（） 3（示教病例是指有教育意义的病历。（） 4（病历评分低于70分的即为丙级病历。（） 5（首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（） 四、问答题 1 （病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它, 2（病史记录内容有哪些，现病史书写应注意哪四个方面， 病历书写基本规范岗询培训考试试卷（三） 姓名成绩 一、选择题 1（首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A（高年 资住院医师B（高年资主治医师C （主治医师 2（首次病程录应在患者

9、入院后及时书写， 具体时间为入院 （） 内完成， 并注明 时间。A（6小时B（8小时C（12小时 3（主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。 A（24小时B（48小时C（72小时 4（经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应 在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。 A（8小时B（12小时C（24小时5（公安、 司法机关因办理案件,需查阅、 复印 及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（）后，才予以协助。 A（公安、司法机关的法定证明和有效身份证明B（采集证据的法定证明 C （执行公务人员的有效身份证明 6（转入科如修正诊断后增加

10、新诊断，（）。 A（需要在病历的入院记录上修改B（需要在住院病历及入院记录上修改C（仅在 转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改 7（住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。 A（24小时内B（12小时内C（6小时内 8（二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。A（将 报告或复印件留在病案中B（记录有关检查结果C（经本院相关科室会诊并岀具会诊 报告，在病案中留存 9（疑难病例讨论是指：（）讨论。 A（危重病员，诊断不明B（老年患者有多种疾病C（对确诊困难或疗效不佳病例 10（手术记录由（）完成。 A（手术者书写B（手术者书写后一助二助书写C（

11、一助书写，手术者签字 二、 填空题 1（实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师 _ 、 _ 、 _ 并 以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写 o 2（病员住院治疗必须做到 _ 、 _ 、 _ 。 如不正确、 不 及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。 3（会诊申请内容由 _ 书写。 _ 审签。院外会诊需经 _ 或 _ 审签。本院医疗机构 _ 同意和批准，院内普通会诊应在 _ 完成。急诊应 _ 完成。 4（根据规范要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、 _ 、 _ 、试验性临床医疗和 _ 的患者，应对其履行告知义务，应详尽 填写 _ O 5（下级医师

12、不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下 级医师，否则要负 _ 。三、判断题 1 （刚毕业来院丄作的试用期医生， 在轮转期间完成50份住院病历书写任务的 自动转入书写入院录。（） 2（严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（） 3（科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。（） 4（上级医务人员修改病历可以盖章或签名。（） 3（终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可 行手术治疗。（） 四、问答题 1（体格检查的要求是哪些， 2（病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的， 参考答案卷一 选择题 CCCCCBBBCC 填空题1.接受进修、认定2

13、.年、月、日、时、分、24小时、国际3.三、 会诊意见、会诊时间4.症状、部位、持续时间、20 5.名称、剂型、数量、总 量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐 判断题T F F F T 简答题 1. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、 化验检查、特殊检查;一、主诉中症状的详细描述;二、疾病的发展过程;三、诊疗 经过；四、目前的一般情况。 圈 2. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，乂不遗 漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做 详细检查

14、;不要过多搬动，以免加重病情。 卷二 选择题 CCCCCCCCCA 填空题1.审阅、修改、签名2.右下角、红、左、斜线3.实足、天数、儿 个月儿天、儿岁儿个月4.经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期 限）、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项5.实习生、试用期 判断题F T T F T 简答题 1. 病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、 治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，乂是探索疾病规律及处理 医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、 医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临 床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学 习和刻苦练习，认真地书写好病历。 2. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、 化验检查、特殊检查;一、主诉中症状的详细描述;二、疾病的发展过程;三、诊疗 经过；四、U前的一般情况。 卷三 选择题 CBBCACACAA 填空题1.补充、修改、确认、签字、首次病程录2.正确、及时、合理3. 经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24小时、及时4.特殊检 查、特殊治疗、医疗美容、同意书5.法律责任 判断题F T T F F 简答题 1. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺