手助腹腔镜改良Sugiura术

1、    作者：张绍庚 陈永标 詹晓静 魏炜明【关键词】  改良Sugiura术 腹腔镜 门脉高压症 脾亢    随着腹腔镜技术和器材的发展，特别是Handport手助气囊的使用，使肝、脾、肾、胃和大肠切除等复杂腹腔镜手术得以推广实施1。我们在施行手助腹腔镜肝切除、脾切除的基础上，于2005年5月至7月对7例肝硬化并发门静脉高压症、上消化道出血及脾功能亢进患者成功施行手助腹腔镜改良Sugiura术，取得一定经验并结合文献报告如下。    1  临床资料   

2、 1.1  一般资料    本组共7例，男6例，女1例，平均年龄41.6岁(1760岁)。病变为肝硬化并发门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进， 病因为肝炎后肝硬化6例， 胆汁性肝硬化1例。 所有患者均有13次上消化道大出血病史， 有明显的脾肿大和脾功能亢进， 最大脾下缘达脐下3 cm并超过中线。 入院胃镜或食管吞钡检查均发现食管下段、 胃底静脉重度曲张并有出血倾向(曲张静脉红色征)。术前外周血白细胞和血小板均明显降低， 5例存在不同程度贫血， 4例有少量腹水， 肝功能ChildPugh分级A级3例， B级4例(见表1)。表1  患者临床资

3、料    1.2  手术方法    气管内插管全身麻醉，头高足低，右侧斜卧位，左侧垫高45°。手术范围如图1所示。先在剑突正中作一长约67 cm切口，在非气腹状态下利用超声刀分离小切口下胃结肠韧带显露小网膜囊，在胰腺上缘分离出增粗的脾动脉，双重结扎。放置手助装置Handport(美国Smith  Nephew)，辅助手进入腹腔，在非气腹状态下由辅助手协助，在左腹直肌外缘脐上35 cm处放置一1012 mm Trocar，建立气腹，气腹压力维持在1315 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。从

4、Trocar插入腹腔镜观察：6例均呈小结节肝硬化，贲门周围见曲张的静脉网和肿大脾。根据脾脏大小选择左腋前线肋缘下48 cm放置一1012 mm Trocar；根据手术需要在左锁骨中线肋缘下45 cm放置一5 mm Trocar； 根据脾大小调节右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置。沿脾下极在辅助手牵拉下用超声刀分离脾结肠韧带和脾肾韧带；再由辅助手将脾向内牵拉超声刀分离脾膈韧带；然后用辅助手拇指和其余4指，利用前述已在非气腹状态分离的胃结肠韧带，分别轻捏胃前后壁牵拉胃，紧贴脾，超声刀分离脾胃韧带；胃短血管用不可吸收生物夹夹闭；完全游离除脾门血管外的韧带；继续超声刀分离脾蒂处的血管外被膜及脂肪组织。根据脾

5、门的情况采用不同方式断脾蒂，如脾门血管属分支型，因在脾门较远处分叉，分次用不可吸收生物夹双重夹闭每分支的近心端，脾端则用钛夹夹闭，切除脾；如脾蒂属主干型则直接用EndoGIA切割断脾蒂；如脾巨大、脾门靠近手助切口，则解除气腹和手助装置，在直视下结扎脾蒂断脾。切除脾用标本袋从手助切口取出(图2)，如巨脾不易取出，也可在腹腔内放出脾血后再取出。再次进入辅助手，建立气腹，用超声刀分离食管左侧78 cm和胃后血管，曲张血管用不可吸收生物夹夹闭。再次解除气腹， 利用手助切口在非气腹状态下用常规开腹器械离断胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支， 直至贲门上方78 cm， 完全离断贲门周围血管。用超声刀在胃

6、前壁切开约4 cm， 通过胃插入25 mm管型胃肠吻合器至贲门上食管的35 cm处， 应用7号丝线将食管扎紧缚于中心杆上， 调整间距至指定的击发为止， 横断并同时吻合食管(图3)， 退出管型吻合器后， 间断双层缝合胃前壁， 间断缝合胃大、小弯及胃底的浆肌层进行浆膜化， 脾窝处放置引流管。术毕(图4)。    2  结果    7例手术均成功，手术时间为150240 min，平均手术时间为203.6 min；出血量为60350 ml，平均出血量148.6 ml。因3例术前血红蛋白低于80 g/L，术中输血6001 200 ml。术后全组

7、均未发生严重并发症，无术后出血、胰瘘、肝衰竭、脾床出血、围手术期死亡。术后第1天均下地活动，术后23 d拔除引流管，术后6 d进食。术后3 d均有户外活动，术后平均住院日为10 d。术后1周，外周血白细胞均恢复正常，血小板3例超过正常，给予肠溶阿司匹林口服恢复正常。2例出现腹水，经补充白蛋白和利尿治愈。    3  讨论    腹腔镜脾切除术已成为脾大小正常者行脾切除的金标准2。对于肝硬化并门脉高压症和巨脾患者，一般状况较差，从理论上更需要腹腔镜手术来减少创伤和降低并发症。但由于脾体积大、血管明显增粗，侧支循环过度形成，完全腹腔镜下巨

8、脾切除和门奇静脉断流虽然从技术上是完全可行的，实际却是费时费力的手术。尤其是近年来采用经腹联合断流术即改良的Sugiura手术，除行脾切除和贲门周围血管离断外，还应用管型胃肠吻合器施行食管下段横断并同时吻合，完全腹腔镜下手术就更为困难。如何应用手助腹腔镜实施改良Sugiura手术，经笔者检索国内迄今未见报道。    3.1  手助腹腔镜改良Sugiura的手术适应证    一般认为只要适合行开腹改良Sugiura手术的患者均可能在手助腹腔镜下完成此手术，但脾过大，腹腔内无操作空间使手术被迫中转。Schlachta等3认为脾直径大于27

9、 cm者不宜行腹腔镜脾切除，而主张对巨脾可术前行脾动脉栓塞，使脾缩小后手术可减少出血。我们体会，只要巨脾上端不超过剑突下正中手助切口者均可成功施行，但对有严重心肺功能障碍不能耐受气腹下手术者是绝对禁忌证。    3.2  手助切口的选择    选择Handport手助切口应遵循病变暴露良好、方便操作、组织创伤小、便于中转开腹、利于贲门周围血管离断和食管横断的原则4。我们体会，手助切口选择在剑突下正中，长67 cm，经腹白线不伤及肌肉，既不影响镜下操作，又临近脾门、胃体及贲门。这样有利于在直视下分离处理脾动脉、脾门和胃短血管，并可在直视

10、下离断贲门右侧的胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支的曲张血管，又可行管型吻合器的食管横断。    3.3  Handport手助装置的应用    应用Handport是借助手的协助使操作更简便、更安全、手术时间缩短。Handport由底座、袖套、袖套固定环和充气装置组成，一般认为其适应证为：(1)任何实体或空腔脏器切除时需作一腹壁切口取出标本的手术；(2)中转开腹率较高的手术；(3)过于复杂和困难的腹腔镜手术；(4)完全腹腔镜手术需太长手术时间对患者不利时1。使用方法为：在腹壁适当部位做一切口，长约68 cm，将底座环送入腹腔，用底

11、座环的充气球充气，使底座与腹壁牢固固定，并牵开切口，带上袖套并用固定环固定，将手伸入腹腔，袖套上端反转并固定于底座环上，重新建立气腹手术5。我们体会是，应用Handport具有以下优点：(1)恢复了外科医生手的灵敏感觉和手眼协调，弥补腹腔镜手术缺乏三维视觉效果的缺点；(2)能多角度无创地牵拉脾脏，使脾脏得到良好的暴露；(3)通过手能探查到一些术前未发现的新病灶；(4)可有效控制术中意外的出血，如脾上、下极血管和脾蒂出血；(5)在辅助手控制脾门的条件下，对分支型脾门可分次分离用不可吸收生物夹夹闭脾门血管，减少应用EndoGIA的费用；(6)便于取出切除脾，不存在切口污染；(7)可利用切口在直视下

12、用常规器械行贲门周围血管离断术和食管横断吻合；(8)明显降低手术难度和风险，缩短手术时间。但应用手助装置的缺点也不容忽视：(1)Handport的费用仍较昂贵；(2)增加了一额外的手术切口和手术创伤；(3)手助装置切口与穿刺孔放置必须合理，因辅助手要占据一定的空间，部分病例操作会受干扰；(4)长时间手术操作，辅助手易疲劳。    3.4  脾血管的处理    门脉高压症脾周围有较多的曲张血管，尤其是脾静脉管径较粗，防止出血是行巨脾切除的关键，需处理的血管主要为脾下极血管、脾上极的胃短血管和脾蒂。先利用手助切口在直视下分离胃结肠韧带及胃

13、大弯的胃短血管，在胰腺上缘分离脾动脉并双重结扎。在手助下超声刀分离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，将脾从脾窝游离。先分离脾下极的脾血管，用超声刀分离血管外的腹膜和脂肪，游离出血管后，用不可吸收生物血管夹夹闭后，剪断。脾上极胃短血管用辅助手钝性分离后按脾下极血管同样处理，也可在直视下分离，血管夹夹闭后剪断。脾蒂的处理是手术的关键，我们体会可用3种方式处理：(1)对脾蒂长、血管分支距脾门较远者，可在手助腹腔镜下逐一分离，用不可吸收生物夹双重夹闭；(2)对脾蒂短、血管分支距脾门近者，用EndoGIA断脾蒂，安全快速，但费用增加；(3)对巨脾、脾蒂靠近手助切口者，可去除Handport后，在直视下用莎

14、氏钳在脾蒂后带线双重结扎脾蒂，断脾。    3.5  贲门血管离断和食管下段的横断吻合    联合断流的方式，我们采用镜下和直视下相结合的方式，在脾切除并取出后，先在腹腔镜下行胃底的分离，用超声刀分离至食管左侧和前后壁，再次去除手助Handport，在直视下行胃角至食管右侧的胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支的曲张血管离断，完全游离腹段食管，最后在贲门上24 cm处用管型吻合器将食管横断及吻合6。本组术后无食管狭窄和吻合口漏，无胃排空障碍。    总之，通过本组手术实践，我们认为Handport手助腹腔镜改良Su

15、giura的手术在很大程度体现微创外科的特点和优势，有利于降低手术难度，有效控制出血，缩短手术时间，增加了手术的安全性，减少并发症，为门脉高压症的手术治疗提供了一种安全可行、体现微创特点手术选择方式。其效果有待于大量病例的积累和远期的进一步观察。【参考文献】  1 Litwin D, Darzi A, Jakimowicz J, et al. Handassisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patientsJ. Ann Surg,2000,231(5):715-723.2 Greene A K, Hodin R A. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly using a Lahey bagJ. Am J Surg,2001,181(6):543-546.3 Schlachta C M, Poulin E C, Mamazza J. Laparoscopic splenectomy for h