锁骨骨折临床路径

1、1/ 7 下载文档可编辑锁骨骨折标准临床路径（ 20162016 年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为锁骨骨折（ ICD-10ICD-10： S72.301S72.301 ） 行锁骨骨折切开复位内固定术（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - - 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），外科学（下册）（8 8 年制和 7 7 年制教材临床医学专用，人民 卫生出版社）1.1. 病史：外伤史。2.2. 体检有明确体征：患侧肩部肿胀、疼痛、活动受限。患侧锁骨 畸形、反常活动及骨擦感。3.3. 辅助检查：锁骨 X X 线片显示锁骨骨折。（三）进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD10I

2、CD10 S72.301S72.301 锁骨骨折疾病编码。 外伤引起的单纯锁骨骨折。除外病理性骨折。 除外合并其它部位的骨折和损伤。 除外合并其它正在治疗的疾病。需要进行手术治疗。（四）标准住院日。标准住院日是 1 1 1111 天。2/ 7 下载文档可编辑（五）住院期间的检查项目。1.1. 必需的检查项目（ 1 1）血常规、尿常规 ; ;（2 2）肝肾功能、电解质、血糖；（ 3 3）凝血功能 ; ;（ 4 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5 5）双侧锁骨正侧位 X X 线片；（ 6 6）胸片、心电图。2.2. 根据患者病情进行的检查项目（1 1）双下肢血管 B B 超（

3、2 2）肺功能检查（6060 岁、或既往有心、肺部病史者）（3 3）肝胆脾胰肾 B B 超（ 4 4）超声心动图（ 5 5）锁骨三维 CTCT（ 6 6）血气分析（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - - 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），外科学（下册）（ 8 8 年制和 7 7 年制教材临床医学专用，人民 卫生出版社）1.1. 有喙锁韧带断裂的锁骨外侧端或外 1/31/3 的有移位锁骨骨折。2.2. 锁骨骨折端短缩或者分离严重3/ 7 下载文档可编辑3.3. 无手术禁忌证 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015201

4、5 年版） （国卫办医发 20152015 4343 号）执行。2.2. 预防静脉血栓栓塞症处理： 参照中国骨科大手术后静脉血栓 栓塞症预防指南。（八）手术日。住院第 1-71-7 天1.1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。2.2. 手术方式：锁骨骨折切开复位内固定术。3.3. 手术内植物：接骨板、螺钉、弹性髓内钉、缝合锚等。4.4. 输血：无。（九）术后恢复。1.1. 必须复查的检查项目：血常规、锁骨正侧位片。2.2. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3.3. 术后处理：（ 1 1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （20152015 年版） （国卫办医发 20152015 434

5、3 号）执行；（ 2 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（3 3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。2 2 伤口愈合良好：引流片或引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。4/7 下载文档可编辑3.3. 术后 X X 线片证实复位固定满意。4.4. 没有需要住院处理的并发症和/ /或合并症（十一）变异及原因分析1.1. 围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血 管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.2. 内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、 糖尿病、血栓

6、等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.3. 植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料, 可能导致住院费用存在差异。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断锁骨骨折（ICD-10ICD-10 : S72.301S72.301）;行锁骨骨折切开 复位内固定术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：1-111-11 天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作口询问病史及体格检 杳口上级医师查房口初步的诊断和治疗 方案口完成住院志、首次病 程、上级医师查房等 病历书写口完善术前检查口患肢临时三

7、角巾或 锁骨带固定口上级医师查房口继续元成术前化验 检杳口完成必要的相关科 室会诊口上级医师察患肢皮 情况，术 决定手术 成各项术口完成上级 记录等口向患者 交待围手 事项并签 情同意书 （患者本字时）等口麻醉医师卩查房，观 乞肤软组织 弋前评估和 弋方案，完 弋前准备 殳医师查房及/ /或家属-术期注意 另署手术知 委托书 艾人不能签门查房，与5/7 下载文档可编辑长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口患肢三角巾或锁骨 带外固定口消肿治疗（必要时 临时医嘱：口血、尿常规检查；凝 血功能；感染性疾病 筛查；肝肾功能+ +电 解质+ +血糖；胸片、 心电图口锁骨正侧位 X X 线片口锁骨三维

8、 CTCT 检查、（视患者情况而定）口根据病情： 双下肢血 管超声、肺功能、超 声心动图、血气分析长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口患肢三角巾或锁骨 带外固定口消肿治疗（必要时）口既往内科基础疾病 用药临时医嘱：口根据会诊科室要求 开检查和化验单口镇痛等对症处理患者及/ /或家属交 待麻醉注意事项并 签署麻醉知情同意 书长期医嘱：口同前 临时医嘱：口术前医嘱： 准备明 日在神经阻滞麻 醉全麻下行锁骨 骨折切开复位内固 定术口术前禁食水口术前抗生素皮试口其他特殊医嘱医师日期住院第1天住院第2天住院第3天护理变异护士签名口入院宣教：介绍病房 环境、设施和设备等口入院护理评估口观察患肢末梢血

9、运 感觉无 有，原因：观察患者病情变化心理和生活护理提醒患者术前禁食 水术前心理护理无 有，原因:无 有，原因:日期住院第 4 4 天、（手术日）日期术前住院第4术后手术日）住院第 5 5 天（手术后第 1 1 天）诊疗工作重点医嘱检查标记口术前核查长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口禁食临时医嘱:口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱：口骨科护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高、制动口上级医师查房口完成常规病程记录观察伤口、引流量、 体温、生命体征情 况等并作出相应处 理长期医嘱：口骨科护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高、制动重点

10、医嘱6/7 下载文档可编辑日期住院第1天住院第2天住院第3天围 空于术期抗生素口留置引流片其他特殊医嘱临时医嘱：今日在神经阻滞 麻醉全麻下行锁 骨骨折切开复位内 固定术心电监护、吸氧 6 6 小时围手术期抗生素止吐、镇痛等对症处 理伤口换药（必要时口留置引流片其他特殊医嘱 临时医嘱：伤口换药镇痛等对症处理主要 护理 工作提水术皂醒患者术前禁食弋前心理护理观好 录术理指锻儿察患者病情并做 子引流量等相关记 乏弋后心理与生活护1旨导患者术后功能女炼口观察患者病情变 化术后心理与生活 护理指导患者术后功 能锻炼变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士 签名医师 签名日期住院第 6 6 天

11、（术后第一 2 2 天）住院第 7 7 天 （术后第一 3 3 天）住院第 8 8 天 （术后第一 4 4 天）诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程 记录拔除引流片，伤口换 药指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房，进 行手术及伤口评 估，确定有无手术 并发症和切口愈合 不良情况， 明确是 否出院、元成出院志、 病案 首页、出院诊断证 明书等所有病历。、向患者交代出院 后的康复锻炼及 注意事项，如:复 诊的时间、 地点，发生紧急情况时 的处理等7/7 下载文档可编辑日期住院第1天住院第2天住院第3天重点医嘱长期医嘱：口骨科护理常规一级护理口饮食口患肢悬吊制动口其他特殊医嘱 临时医嘱：口伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口患肢悬吊制动口其他特殊医嘱 临时医嘱：口复杳血尿常规、 肝肾 功能、电解质（必要 时）口伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根 据伤口