甲状腺疾病与妊娠ppt课件

1、甲状腺疾病与妊娠谢庆生病例 陈某，23岁，已婚，南昌市青山湖区罗家镇人G1P0，因停经20+1周，发现甲状腺功能减低，要求终止妊娠入院。患者两年前发现甲低，口服左旋甲状腺钠治疗，剂量50ug/d,后定期监测甲状腺功能，本次检查结果：TSH2. 0 mIU/L,FT4,FT3,T3,T4均正常，因在外院产检时，医生告知其甲低可致胎儿畸形，故要求终止妊娠。 甲状腺疾病与妊娠一、妊娠期母体甲状腺功能的变化二、 妊娠期母体甲状腺本身免疫的变化甲状腺疾病与妊娠三、妊娠合并甲状腺功能亢进(甲亢) 四、妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)五、甲状腺本身免疫异常与妊娠产后甲 状腺炎 一、 妊娠期母体甲状腺功能的变化

2、 1、母体甲状腺激素产生和代谢的改动 2、 妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变 化1、母体甲状腺激素产生和代谢的改动 T4 和 T3： 正常成人甲状腺每天分泌 T4 100g ,血清中的 T4 全部来源于甲状腺 ,血清 T3 那么 20 %来源于甲状腺 ,80 %来源于外周组织的 T4 转换 FT4 和 FT3： T4 和 T3分别以结合型血清甲状腺球蛋白TGB和游离型FT4 和 FT3 FT4 和 FT3方能进入外周组织，发扬生理作用。 TT4 和 TT3：1、母体甲状腺激素产生和代谢的改动TBG添加 绒毛膜促性腺激素(hCG)添加 胎盘 型、 型脱碘酶活性添加肾脏对碘去除率添加1TBG添加妊

3、娠妇女血清 T BG浓度从孕 610周开场添加 ,在孕 2024 周到达平台 ,并继续妊娠的全过程 ,血清 T BG到达非妊娠时基值的 1. 52倍。 1 TBG添加1 TBG添加 缘由： 雌激素引起肝脏 T BG合成添加以及雌激素所致的 T BG糖基化使 T BG代谢去除率减慢和半衰期延伸。 结果： 血清总 T4 (TT4) 、 总 T3 (TT3)的浓度添加 ,甲状腺外 T4 的储存池增大 , T4 添加至 300g 左右。在碘充足地域 ,血清游离 T4 (FT4) 、 游离 T3 (FT3)的浓度依然可以维持在正常范围2绒毛膜促性腺激素(hCG)添加妊娠时血清 hCG的浓度在受孕后的第一

4、周就开场添加 ,在 3个月内到达顶峰 ,然后下降 ,所以这种变化主要影响妊娠的13个月(孕早期) hCG与 TSH有一样的亚单位、 类似的亚单位和受体亚单位 , hCG升高可以导致垂体 甲状腺轴的抑制血清hCG浓度每添加 10 000 IU/ L ,血清 T4 浓度添加 0. 6pmol/ L ,同时血清TSH浓度减少0. 1 mIU/ L2绒毛膜促性腺激素(hCG)添加孕早期15 %的血清 TSH程度低于正常孕中期(46 月) 10 %，孕晚期(710 月) 5 %，hCG顶峰仅能维持数天 ,所以不能导致甲亢。仅有1. 5 %的妊娠妇女由于 hCG对甲状的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。妊娠滋养

5、细胞疾病易合并甲亢 3胎盘 型、 型脱碘酶活性添加 胎盘中 型、 型脱碘酶可介导 T4 向 T3 ,T4、T3向 rT3 和 T2 的转化 当母体T4浓度下降时(如甲减或碘缺乏时)脱碘酶有助于维持甲状腺激素在体内的稳态4肾脏对碘去除率添加妊娠期间由于肾小球滤过率的添加 ,肾脏对碘的去除率添加 ,还有一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内 ,因此 ,血清中无机碘的浓度下降。生活在边缘性缺碘地域的妇女妊娠期间会出现碘绝对或相对缺乏和甲状腺体积的增大。2、母体甲状腺激素产生和代谢的改动 TBG添加 绒毛膜促性腺激素(hCG)添加 胎盘 型、 型脱碘酶活性添加 肾脏对碘去除率添加 妊娠甲状腺功能

6、调理紊乱2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化 2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化TSH TSH是判别甲状腺功能的最敏感目的普通人群中 TSH的正常范围是0. 34. 8 mIU/ L ,呈对数正态分布Haddow对1126名孕妇的研讨结果显示 ,妊娠早期 (913 周) TSH 中位数为 1. 00mIU/L ,妊娠中期(1521 周)为 1. 29 mIU/ L2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化TSH影响要素：1、妊娠，HCG2、甲状腺本身抗体3、碘营养形状4、妊娠胎儿的数量TSH 程度的正常上限能够接近 2. 0mIU/ L ,并将2. 5 mIU/ L 定为妊娠早期母体血清 T

7、SH2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化FT4 尚没有适宜的妊娠期特异的以及方法特异的 FT4 参考范围。妊娠期间 FT4 变化规律是顶峰出如今 812 周 ,较基值添加 10 %15 % ,然后下降 ,在20周回到非妊娠程度2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化TT4 TT4 测定曾经在临床运用了 20 年妊娠对 TT4 的影响主要是T BG,与非妊娠形状比较 ,T BG添加 1. 5 倍 ,TT4 在妊娠期间亦添加约为非妊娠时的 1. 5 倍在妊娠期间优先选择 TT4 而不是 FT4 来评价甲状腺功能 从现有的正常妊娠资料看 ,TT4 在第 8 周曾经上升 50 % ,第 10 周上升至

8、最高 ,添加60 %左右2、妊娠期母体甲状腺相关检测目的的变化 妊娠期： 可以经过运用系数 1. 5 来调整妊娠时 TT4 的参考范围。TT4 低于 100 nmol/ L (7. 8g/ dL)可以作为妊娠时低 T4 血症的诊断根据。二、 妊娠期母体甲状腺本身免疫的变化1、妊娠对免疫系统的影响 妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的表达。,一切的本身免疫病包括本身免疫性甲状腺病(AITD) 、 系统性红斑狼疮、 类风湿性关节炎、结节性大动脉炎等在妊娠时都出现病情缓解 ,分娩后免疫反跳又使本身免疫疾病加重二、 妊娠期母体甲状腺本身免疫的变化 2、妊娠对甲状腺本身免疫的影响 育龄妇女甲状腺本身

9、抗体阳性率在 5 %10 %。由于妊娠期母体免疫形状的改动 ,AITD在妊娠期和产后表现出许多特殊的方式 ,而 AITD 本身又经常影响妊娠过程二、 妊娠期母体甲状腺本身免疫的变化 三、甲亢与妊娠 1、概述： 妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊的甲亢和妊娠期初诊甲亢hCG相关性甲亢 ,包括一过性妊娠剧吐甲亢 ,临床表现与甲亢类似 ,应予以鉴别妊娠期甲亢的患病率为 0. 1 %0. 2 %。 95 %妊娠期甲亢由病所致妊娠期甲亢临床表现的规律：是妊娠前5个月甲亢病症加重 ,后5个月病症减轻 ,分娩后再次加重三、甲亢与妊娠 2、甲亢对妊娠和胎儿的影响 未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、 早产、 先

10、兆子痫、 充血性心力衰竭、 甲状腺危象、 胎盘早剥和感染等对胎儿的影响有新生儿甲亢、 宫内生长缓慢、 早产儿、足月小样儿(SG A) 、 死胎等三、甲亢与妊娠2、甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论Momotani 等报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率为6 % ；经ATD 治疗组的发生率那么为 1. 7 % ；甲状腺功能正常组的发生率为 0. 2 %。 但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关三、甲亢与妊娠 3、妊娠期甲亢的临床表现与诊断 妊娠期甲亢主要包括两种类型: 1妊娠合并甲亢 2hCG相关性甲亢三、甲亢与妊娠1妊娠合并甲亢如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应添加、 四肢

11、近端消瘦、 休憩时心率在100次/ min以上应 疑为甲亢。如血清 TSH 降低 , FT3 或 FT4 升高可诊断为甲亢。假好像时伴有浸润性突眼、 弥漫性甲状腺肿、 甲状腺区震颤或血管杂音、 血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性 ,可诊断为 Graves病三、甲亢与妊娠2hCG相关性甲亢(一过性妊娠剧吐甲亢)表现为长期严重的恶心、 呕吐 ,体重下降 5 %以上 ,严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清 TSH程度减低、 FT4 或 FT3 增高;血清 hCG程度增高 ,并且与病情的程度相关 ,有助于与妊娠期 Graves 病的鉴别三、甲亢与妊娠3、治疗和监测妊娠期甲亢的治疗首选ATD

12、:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑 ,MMI)少数患者需求选择手术治疗 禁用放射性碘治疗三、甲亢与妊娠1 ATD对胎儿的影响：ATD 的胎盘经过率：PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在 0. 270. 35 ,而服用 MMI 者其比值为0. 721. 0 ,阐明 PTU 的胎盘经过率低于 MMI , PTU经过胎盘的量是MMI的1/ 4。三、甲亢与妊娠(2)ATD的致畸作用：有不同的观念 1 Momotani 等报道在未经治疗的甲亢孕妇中 ,胎儿先天畸形的发生率为 6 %;经MMI治疗后甲状腺功能恢复正常的孕妇 ,胎儿先天畸形的发生率为1 %。普通人群自发先天畸形的发生率为

13、 2 %5 %;经 PTU 治疗的孕妇中 ,胎儿先天畸形的发生率为3 %;MMI治疗的孕妇中 ,胎儿先天畸形的发生率为 2. 7 %。这阐明孕期运用 PTU 和MMI都不会使胎儿先天畸形的发生率添加 2) 北京协和医院连小兰等：妊娠早期服用MMI者 ,新生儿发生先天畸形的危险是服用 PTU者的19. 3倍 ,是未用ATD治疗者的42. 9倍。三、甲亢与妊娠3妊娠期甲亢ATD 的运用目的妊娠期甲亢治疗的目的是运用最小量的 ATD ,在尽能够短的时间内使甲状腺功能恢复正常 ,保证母体和胎儿安康。ATD剂量该当尽能够减小 ,目的是维持血清 FT 4 在正常值的上1/ 3范围三、甲亢与妊娠3妊娠期甲亢

14、ATD 的运用用法起始剂量 PTU 100 mg ,每8小时一次 ,或者MMI10 mg ,一日两次。临床病症和甲状腺功能出现改善 ,ATD的剂量该当减少。最小剂量的ATD(PTU 50mg/ d或MMI 5 mg/ d)维持甲状腺功能正常继续数周后 ,可以停药。但是目前主张维持治疗到妊娠 3236周 ,可防止甲亢复发。三、甲亢与妊娠3妊娠期甲亢ATD 的运用监测治疗初期每 2 周检查甲状腺功能 ,以后延伸至 46 周。多数患者在 38 周甲状腺功能恢复正常。假设甲亢复发 ,可以再次运用ATD治疗三、甲亢与妊娠3妊娠期甲亢ATD 的运用监测甲亢要运用 FT4 作为监测甲状腺功能的目的 ,由于孕

15、妇血清 FT4 程度与脐带血的 FT4 程度显著相关 ,与 FT3 缺乏相关性血清FT4 到达正常后数月 ,血清 TSH程度可以依然处于抑制形状 ,因此开场治疗的前2 个月 ,TSH程度不能作为监测目的。TSH程度到达正常是甲亢得到有效控制的目的 ,此时 ,ATD该当减量或者停药三、甲亢与妊娠3妊娠期甲亢ATD 的运用决议妊娠对于既往患甲亢的患者 ,如在 ATD 治疗中 ,血清 TSH到达正常范围 ,停用 ATD 后可以怀孕或者减少ATD 的剂量 ,使血清 FT4 处于正常值的上 1/ 3范围 ,也可以怀孕一部分学者主张怀孕前该当停用MMI ,改用 PTU ,防止MMI能够引起的畸形三、甲亢与

16、妊娠3妊娠期甲亢ATD 的运用-哺乳传统的观念以为服用 ATD 的产妇不能哺乳， K ampmann初次推翻了这个传统的观念。他察看了7例产妇服用 PTU 200 mg后4 h 时乳汁的药物浓度 ,发现乳汁中 PTU 的药量是服用剂量的0. 025 %(范围0. 007 %0. 077 %) ,该药物浓度对于一个 4 kg重的婴儿来说就相当于一名 70 kg 重的成人每天服用 3 mg 的 PTU。MMI约为 PTU 的 47 倍三、甲亢与妊娠4 手术治疗 目前 ,治疗妊娠期甲亢很少运用手术方法。 手术治疗的指征: 甲状腺肿大显著 ,需求大剂量 ATD 才干控制 , PTU 剂量大于 400

17、mg/ d ,也有人以为 PTU 剂量大于 300 mg/ d 就应进展手术治疗。 对ATD过敏。 心思负担重 ,过度担忧药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。手术应在妊娠46 个月进展。在妊娠 3 个月内手术容易引起流产三、甲亢与妊娠 (5)其他治疗131I治疗：妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗受体阻断剂：有文献报道合并运用ATD和普奈洛尔 ,自发性流产的发生率为24. 4 % ,单纯 ATD 治疗仅为 5. 5 %。普奈洛尔还能够引起胎儿宫内生长缓慢、 产程延伸、 新生儿心动过缓、 低血压、 低血糖和高胆红素血症等并发症 ,故应慎重运用碘剂：碘化物可以引起新生儿的甲状腺肿和甲减 ,妊娠期尽量不

18、用 ,但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内运用四、甲减与妊娠1、甲减对妊娠和胎儿的影响 临床甲减患者生育才干降低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、 胎盘剥离、 自发性流产、 胎儿窘迫、 早产以及低体重儿的发生有关四、甲减与妊娠胎儿需求 T4 来保证正常的脑神经发育以及其他器官系统的发育。大约妊娠第20周 ,胎儿甲状腺功能才干完全建立 ,合成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前 ,胎儿的甲状腺激素主要来源于母体 ,特别是在妊娠早期(12 周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。曾经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育妨碍有关。甲状腺激素减少 ,可呵斥胎儿发育期大脑皮质中主管言语、 听觉和智力

19、的部分不能得到完全分化和发育。目前的研讨提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低 T4 血症的后代智力和运动才干能够遭到轻度的损害。四、甲减与妊娠2、妊娠期甲减的临床表现与诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断,临床型甲减具有水肿、 怕冷、 体重添加、 嗜睡、 反响愚钝等临床表现 ,实验室检查血清 TSH增高 ,FT4 和 TT4 减低。亚临床甲减没有明显的临床病症 ,实验室检查血清TSH增高 ,FT4 和 TT4 正常。孤立的低 T4 血症是指妊娠期间 TSH正常 ,仅 TT4 或 FT4 降低四、甲减与妊娠2、妊娠期甲减的临床表现与诊断目前引荐 TSH 2. 5 mIU/ L 作为妊娠早期保守的

20、上限 ,超越这个上限可以思索诊断为妊娠甲减。该上限值较非妊娠成人 TSH上限值(45mIU/L)降低了近 50 %TT4 不受检测方法的影响 ,在非妊娠人群 TT4 的参考范围稳定 ,因此 ,在妊娠期间优先选择 TT4 而不是 FT4 来评价甲状腺功能 ,可以经过运用系数 1. 5 来调整妊娠时 TT4 的参考范围。TT4 低于100 nmol/ L (7. 8g/ dL) ,TSH正常可以诊断为妊娠期孤立的低 T4 血症四、甲减与妊娠 3、妊娠期甲减的治疗 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的 T4 程度 ,而不是 T3 程度 L-T4 是妊娠妇女或预备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制

21、剂四、甲减与妊娠 3、妊娠期甲减的治疗-目的妊娠妇女一旦确诊甲减 ,应及时、 足量补充外源性L2T4 ,纠正母体的甲状腺激素程度 ,保证妊娠46个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应 ,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需求。整个妊娠过程中应尽早使血清 TSH到达 0. 32. 5 mIU/ L ;血清 FT4 坚持在非妊娠成人正常范围的上 1/ 3 程度;血清 TT4 维持在非妊娠成人正常值的1. 5倍程度四、甲减与妊娠3、妊娠期甲减的治疗时机胎儿的甲状腺自妊娠第 12 周开场分泌甲状腺激素 ,20 周以后甲状腺功能完全建立。由于治疗目的是保证胎儿第一个脑快速发育期 ,即妊娠46个月内的甲

22、状腺激素足量供应 ,必需在妊娠 4 个月前启动。启动的时间越早越好 ,最好妊娠开场即到达血清 TSH 20 mIU/ L ,每日添加100ug； TSH10-20 mIU/ L ,每日添加75ug; TSH10 mIU/ L,每日添加50ug；直至TSH及甲状腺素恢复正常程度，该每8周测TSH浓度四、甲减与妊娠4、甲状腺功能的监测大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗缺乏形状妊娠期间 ,假设L-T4 剂量稳定 ,建议每68周测定一次 TSH。假设调整L-T4 剂量 ,每46周测定一次 TSH四、甲减与妊娠5、妊娠期甲减的治疗 孕前 对于妊娠前确诊的甲减妇女 ,假设在L-T4的治疗

23、之中 ,怀孕前该当调整L-T4 的剂量 ,使 TSH控制在2. 5 mIU/ L 以四、甲减与妊娠 6、亚临床甲减的治疗及监测 未治疗的亚临床甲减或孤立的低 T4 血症能否对胎儿和母亲带来危害目前尚有争议 对于亚临床甲减的妊娠妇女能否给予治疗也未达成共识。最近的一项循证医学研讨引荐对患有亚临床甲减的妊娠妇女给予L-T4治疗L-T4 的运用剂量该当是尽快使 TSH低于2. 5 mIU/ L。治疗过程中每 46 周监测甲状腺功能以及时调整药物用量。四、甲减与妊娠7、 妊娠期甲减的筛查 目前不引荐对妊娠妇女作甲状腺功能的普查 ,而主张对能够患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。一旦诊断为临床甲减 ,立刻给予L-T4 治疗;假设甲功正常 ,建议定期随诊察看。甲减的高危人群包括: 知具有甲状腺疾病史、甲状腺肿和甲状腺手术切除史者。正在服用甲状腺素片者。有本身免疫疾病病史和家族史者 ,例如系统性红斑狼疮、 类风湿性关节炎、 1 型糖尿病等。既往或在妊娠中发现血清 TSH增高者或者血清甲状腺本身抗体阳性者 五、甲状腺本身免疫异常与妊娠 PPT产后甲