瘢痕疙瘩术后放疗起始时间不同对疗效的对比分析

1、瘢痕疙瘩术后放疗起始时间不同对疗效的对比分析摘 要目的：探讨瘢痕疙瘩术后不同放疗起始时间临床治疗效果，为临床患者术后放疗起始时间确定提供依据。方法：取医院收治瘢痕疙瘩患者120例，入院后完善相关检查，均经过手术切除治疗。根据术后放疗起始时间不同分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。对照组在患者术后72-96h后开始第一次放射治疗，观察组在术后24h内开始第一次放射治疗，连续照射6-7次，对患者进行12个月随访。2组术后及拆线时无菌取材，经甲醛溶液固定，石蜡包埋，采用免疫组化法分别检测肿瘤坏死因子-a刺激基因6（TSG-6）及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平；采用温哥华瘢痕量表（VSS

2、）2组治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月、9个月及12个月瘢痕恢复情况进行评估，比较2组临床疗效。结果：观察组治疗12个月后疗效率为93.33%，对照组疗效率为73.33%，2组治疗12个月后疗效率比较差异有统计学意义（P0.05）；观察组治疗后3、6、9、12个月复发率，低于对照组（P0.05）；观察组拆线时TSG-6、MMP-9水平OD值，低于对照组（P0.05）；对照组拆线时免疫组化测定瘢痕疙瘩术后组织中TSG-6、MMP-9水平相对较高，在瘢痕疙瘩浸润部及边缘与正常组表达差异有统计学意义（P0.05）。结论：（1）瘢痕疙瘩患者通过手术切除联合放射治疗能取得理想效果，具有复发率低等优点

3、，是治疗瘢痕疙瘩相对有效的治疗方法。（2）瘢痕疙瘩患者术后早期开始放疗能有效的预防瘢痕疙瘩复发，且不会对窗口愈合产生影响，不会增加并发症发生率；瘢痕疙瘩（keloid，KD）是临床上常见的皮肤疾病，是一种继发于皮肤损伤后的病理性瘢痕，患者发病后临床上以持续性真皮内纤维结缔组织增生、I型胶原等细胞外基质（extracellular matrix，ECM）过度沉积为临床特点，患者发病后如果得不到及时有效的治疗或单纯手术切除后复发率较高。KD除了影响患者美观外，部分患者还伴有不同程度的瘙痒、疼痛症状，对于病灶位于关节部位者还可能影响肢体功能，影响患者健康。目前，临床上对于KD发病机制尚不完全知晓，普

4、遍认为与个体遗传易感性有关。早在1956年，国外学者对一家5代中14例KD患者资料进行调查，结果显示：遗传模式可能为常染色体显性遗传，但是并非单一的孟德尔式单基因遗传。部分学者提出多基因遗传假设，结果显示：在2q23、7q11染色体上存在瘢痕疙瘩的敏感位点并采用微卫生进行分析。结果显示：常染色体显性遗传瘢痕疙瘩患者中至少有一个半衡疙瘩的易感基因位点存在。随着医疗技术及遗传学的不断发展，可能为瘢痕疙瘩的治疗提供新的思路和方法，此外KD还与细胞和细胞、细胞与细胞因子、细胞因子与细胞因子之间复杂的调控有关，不同环节的失调均会引起KD发生。瘢痕疙瘩临床上主要表现为瘢痕的过度生长，发病早期如果得不到及时

5、有效的治疗，将会侵犯临近组织，导致功能障碍，并且该疾病好发于三角肌、前胸、耳垂、背部等部位，不会发生退行性变化，单一手术切除治疗后复发率较高。从组织病理学角度来说，KD多见于真皮内，发病早期容易产生炎症反应，导致白细胞浸润，引起成纤维细胞过度增生，并且该过程中会存在血管的增生；随着病情的不断加重，患者发病后期胶原纤维组织开始增粗，排列也相对紊乱，该时期血管、炎症细胞减少。目前，临床上对于瘢痕疙瘩治疗方法相对较多，包括：手术治疗、药物注射治疗、术后加压治疗及激光治疗等，且临床上普遍认为手术治疗联合放疗效果理想。通过手术治疗能将瘢痕疙瘩切除，避免病情进一步发展，但是单一手术治疗并不能取得预期的治疗

6、效果，患者术后复发率较高，容易增加患者痛苦，因此多数患者术后需要进行放射治疗。现阶段主要的射线种类为X射线和电子射线，通过放射治疗能有效的一致手术切除部位幼稚成纤维细胞转化为成纤维母细胞，从而能抑制其增殖及分泌胶原，能降低患者术后复发率，提高临床效果。但是，患者术后放疗起始时间尚存在较大的争议。文献报道显示：瘢痕手术患者术后24h内开始放疗效果理想，该时间段病灶切除部位成纤维细胞尚未转换为成熟的纤维母细胞，有助于提高临床效果，促进患者恢复。但是，部分学者认为，术后早期开始放疗不利于患者术后，容易增加并发症发生率，适当的延缓放疗起始时间有助于创口愈合，提高患者耐受性，提高临床效果。为了探讨瘢痕疙

7、瘩术后不同放疗起始时间临床治疗效果，为临床患者术后放疗起始时间确定提供依据。纳入标准：（1）符合瘢痕疙瘩临床诊断标准。患者皮损超过半年以上且不断增生；瘢痕潮红、充血、感氧痛、隆出皮面呈瘤状增生；存在外翻倾向，术后容易复发，具有显著的好发部位；（2）患者均经过手术病理检查得到确诊；（3）本课题均经过医院伦理委员会批准同意，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）排除不符合瘢痕疙瘩临床诊断标准及纳入标准者；（2）排除资料不全或难以配合治疗者；（3）排除合并心、肝、肾功能异常者。为了保证试验的顺利完成，采用的主要仪器和试剂主要由抗 MMP-9 为单克隆鼠抗人抗体、免疫染色、固定液、PBS缓冲液、兔抗人T

8、SG-6抗体（一抗、二抗）、Leica 2135 石蜡病理切片机、ZT-12P 生物组织自动脱水机、瘢痕手术设备、直线加速器6MeV等，相关试剂和仪器厂家如下。入院后完善相关检查，了解患者瘢痕的位置、瘢痕的大小等，根据检查结果制定相应的治疗方案。所有患者均行瘢痕手术切除治疗：患者采用局部麻醉或全身麻醉进行手术切除术，对于病灶较小者，沿着瘢痕边缘0.2cm垂直切口皮肤及皮下组织；对于病灶面积较大者，在距离瘢痕边缘0.5cm部位切除瘢痕疙瘩，达到脂肪层，并且在皮下游离部位作为手术切缘，缝合深层组织和皮下，使得皮肤层尽可能在无张力下自然缝合。对于病损切除后缺损较大、张力大难以直接缝合者，则可以从局部

9、行Z成形术或皮瓣转移修复，病灶切除后采用自体厚中后皮片移植或局部皮瓣移植，皮瓣缝合时应该尽可能减少张力，患者手术过程中应该保持切缘无张力或低张力，避免对周围组织产生损伤，降低术后瘢痕组织残留13。2组患者术后均采用西门子Primus直线加速器6MeV电子线外照射放疗，采用铅膜完成对周围其他组织的保护。根据患者瘢痕疙瘩的范围选择照射范围：手术切口缝线点外缘1.0cm，每次照射剂量为3Gy，连续照射6-7次，照射总剂量为20Gy，在术后72-96h后开始第一次照射治疗，切口未拆线前每次治疗后对手术切口进行常规消毒、换药，术后4-7d拆线，取少许切口部位，术后24h内开始第一次放射治疗，切口未拆线前

10、每次治疗后对手术切口进行常规消毒、换药，术后4-7d拆线，取少许切口部位组织备用。2组切口愈合后1-2d开始化瘢痕药物，每次涂抹前对涂抹区域进行清洁，涂抹后适当的进行按摩3-5min，同时，2组患者切口愈合拆线后开始佩戴合适大小的弹力套进行加压，连续佩戴时间2年。（1）温哥华瘢痕量表（VSS）。采用温哥华瘢痕量表（VSS）对2组治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月、9个月及12个月瘢痕恢复情况进行评估，该量表从色泽（0-3分）、血管分布（0-3分）、厚度（0-4分）、柔软度（0-5分）条目进行评估，总分15分，得分越高，提示瘢痕越严重，反之越轻19。（2）疗效率。2组治疗12个月后对其疗效率进

11、行评定。显效：症状、体征消失，切口愈合且未形成瘢痕。好转：症状、体征得到改善，切口部位存在少许瘢痕存在，但是厚度不进行性生长；无效：治疗方案不同，切口部位存在高出皮肤瘢痕（疗效率=显效率+好转率）20-21。（3）复发率。观察2组治疗后1、3、6、9、12个月复发率情况。瘢痕疙瘩是临床上常见的疾病，属于是纤维组织增生性疾病，多发生在有疤痕增生倾向的特异个体或皮肤炎症和创伤患者中。疤痕疙瘩在不同年龄段均可发病，但是在中青年患者中发病率较高。目前，临床上对于瘢痕疙瘩发病机制尚不完全知晓，主要是人体正常皮肤受到不同创伤引起的病理学、外观形态学变化，是机体的一种保护机制。瘢痕疙瘩初期生长相对缓慢，随着

12、时间的发展，再加上机体内炎性刺激的不断加剧以及患者免疫环境的变化，导致瘢痕疙瘩迅速生长，不仅影响患者美观，还会影响患者生活质量。国外学者将生长迅速的瘢痕疙瘩植入裸鼠身上，通过观察发现瘢痕疙瘩生长过程中血流状态相对稳定，当机体免疫发生变化时，瘢痕疙瘩将会出现退化。由此看出：免疫系统能产生特定的抗体，对瘢痕疙瘩的生长、发展具有重要的作用。此外，生长因素在瘢痕疙瘩生长中也发挥了重要作用。国内学者进行了一次实验，实验从基因水平测定不同部位的瘢痕疙瘩，结果显示：不同部位的瘢痕疙瘩基因蛋白表达存在一定的差异性。目前，临床上对于瘢痕疙瘩的治疗方法相对较低，包括：手术治疗、物理加压治疗、激素注射治疗和激光治疗

13、等，不同的治疗方法各有优缺点及适应证。手术治疗是瘢痕疙瘩患者中常用的治疗方法，通过手术治疗能将大块的瘢痕组织切除，从而能有效的控制病情的进一步发展，快速改善患者症状，提高临床治疗效果。但是，瘢痕疙瘩患者采用手术治疗时其疗效受到的影响因素相对较多，包括：年龄、瘢痕疙瘩的直径、生长部位、与周围组织的粘连等，导致患者治疗依从性较差。同时，手术治疗瘢痕疙瘩时复发率也相对较高，多数患者术后需要进行二次手术，容易增加患者痛苦。数据报道显示：瘢痕疙瘩患者单纯手术复发率为45.0.0-100.0%，并且复发后的瘢痕疙瘩较切除前进一步扩大。目前，临床上普遍认为单一的治疗方法疗效并不理想，主张多种方法联合使用进行

14、综合治疗。数据报道显示：手术治疗联合放疗在瘢痕疙瘩患者中能取得理想的效果，临床治愈率为67.0%-97.2%。近年来，放射治疗在瘢痕疙瘩患者术后得到应用，且效果理想。本研究中，2组治疗前、治疗后12个月VSS评分比较差异无统计学意义（P0.05）；观察组治疗后治疗后1、3、6、9个月VSS评分，低于对照组（P0.05），但，见表2。提示：早期放疗有助于减轻瘢痕严重程度，但是随着治疗时间的延长，治疗12个月2种治疗方案疗效趋于相同。放射治疗是瘢痕疙瘩患者术后常用的治疗方法，相关学者对瘢痕疙瘩患者术后放疗射线选择进行了比较，结果显示：X线具有较强的穿透能力，对于较厚的瘢痕也能实现全层照射，但是X射

15、线作用相对缓慢，其能量逐渐衰减，不利用对深部组织及重要器官的控制，副作用相对较大33。电子射线（主要由带电粒子组成）照射则主要通过韧致辐射方式释放能量，该方式组织深度主要取决于电子线的能量，该方法常用于皮肤等浅表组织照射的6MeV电子线辐射能量能集中在1cm深度的范围内，由此看出：6MeV电子线辐射在产生生物学效应同时对于深层组织的损伤相对较小。从疤痕的愈合机制来看，瘢痕疙瘩患者术后1-3d正处于胶原纤维形成的活跃时期，也是放疗抑制胶原纤维增生、疤痕增生的关键时机，通过放疗能有效的抑制纤维对细胞的增殖，从而抑制切口处毛细血管芽增生，减少了炎症的含量，使得胶原纤维代谢实现一种动态平衡。数据报道显

16、示：患者术后早期（12-24h）后进行放疗有助于改善患者症状，提高临床效果，但是患者术后放疗起始时间尚存在较大的争议。瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机不同的研究报道结果不同，多数患者在手术拆线后1-2W，部分患者在术后1个月开始放疗。本课题以120例瘢痕疙瘩手术治疗患者最为研究对象，根据术后放疗起始时间不同分为对照组和观察组。对照组在患者术后72-96h后开始第一次放射治疗，观察组在术后24h内开始第一次放射治疗，连续照射6-7次，结果显示：观察组治疗12个月后疗效率为93.33%，对照组疗效率为73.33%，2组治疗12个月后疗效率比较差异有统计学意义（P0.05）；观察组治疗后3、6、9、1

17、2个月复发率，低于对照组（P0.05）；对照组拆线时免疫组化测定瘢痕疙瘩术后组织中TSG-6、MMP-9水平相对较高，在瘢痕疙瘩浸润部及边缘与正常组表达差异有统计学意义（P0.05）。但是，瘢痕疙瘩患者术后合适开始放射治疗应根据每一位患者实际情况确定，结合患者术后恢复情况确定，同时选择合适的放疗时机时还需要考虑患者瘢痕疙瘩的位置、大小等，对于易于感染部位（如：腋窝、耳后）等相对潮湿部位或瘢痕较长者，可以考虑延缓放疗起始时间。同时，患者术后放疗时会对手术切口愈合产生一定影响，术后可以适当的延长插线时间，保证切口能完全愈合，提高手术成功率，促进患者早期恢复。综上所述，瘢痕疙瘩是临床上常见的疾病，属于皮肤病的一种，是在皮肤损伤愈合过程中形成的一种过渡增生的异常瘢痕组织。患者发病后临床表现为红色甚至紫红色的隆出皮肤病变，部分患者伴有不同程度的瘙痒、疼痛等，影响患者生活质量及美