腰椎间盘突出症病例模板精编版

1、/无腰部活动受限，症状较轻，采用*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉*姓名：*部职别:*-省 * 市 *性另男/女性住院日期：200*-*-*年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已 /未婚病史记录日期：200*-*-*籍 籍曰贯：* .省 * 市病史陈述者：患者本人民族：*族可靠程度：可靠/不可靠诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天。录记有主最新资料推荐入院现病史：患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛,治疗后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有 时有/无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有 /无出现跛行，能下肢肿胀麻木，以*明显。至*医院就

2、诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口服“* 后，症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正 常，体重无明显减轻。过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女*。月经史：。* _*家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温：* °C脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压： */*KPa发育*，营养*，面色*，表情*

3、，神*语* , *体位，查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血， 有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结 *。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/ 无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓， 伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无 畸形，双侧呼吸动度*，语颤*，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音* , *干湿性罗音。心界*，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊

4、区*病理性杂音。腹部*，有/无腹壁 静脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*）,肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。专科情况：*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度， 右侧弯*度。腰椎生理弧度* , *椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱 反射（* ）; *跟腱反射（* ）。双侧髌、踝阵挛（*）,双侧巴彬斯基征（* ）。最新资料推荐化验及特殊检查腰椎

5、X线片(自带，20*-*-*)示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。腰椎CT (自带，2000-12-18 )示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向* 侧突出，椎间盘有 /无钙化，腰椎终板有 /无破裂突入椎管，硬膜囊有 /无受压。初步诊断：1、腰椎间盘突出症( L*， *)2、发育性腰椎管狭窄( L* )首次病程记录200*-*-*患者*， *性， *岁，因腰痛 *年，加重伴 *下肢放射痛 *天于 20*年*月*日入院。一、病例特点：1 、*年*性。2 、病史 * 年，有 / 无劳累病史。3 、患者于 * 年*月*日在受凉劳累后出现腰痛，有 /

6、无腰部活动受限，症状较轻，采用 *治疗后，腰痛有 / 无明显缓解。 * 天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木， *治疗。后症状逐渐加重，有 /无出现跛行，能 /不能弯腰和行走，喜 *位，并自觉 *下肢肿 胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“ *椎间盘突出”。给予口服“ * ”后，症状有 /无缓解，在 * 医院做 * 牵引，症状 * 。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“ *椎间盘突出症” 收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体 重无明显减轻。4 、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异

7、常。* 入病房，有 / 无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸 *度，左侧弯 *度，右侧弯 *度。腰椎生理弧度 *， *椎间隙及椎旁有 /无压 痛和叩击痛，向 *下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧 *度，加强试验 *性。 *小腿*及足*感觉减退， *足拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 * 膝腱反射( * )；*跟腱反射( *) 。双侧髌、踝阵挛( *)，双侧 巴彬斯基征( *)。5 、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。 腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化

8、， 腰椎终板有 / 无破裂突入椎管，硬膜囊有 /无受压。二、拟诊讨论：患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。三、初步诊断：最新资料推荐1、 腰椎间盘突出症（ L* ， * ）2、 发育性腰椎管狭窄症（ L* ）四、诊疗计划：1 、行术前常规血液检查。2 、行心电图检查。3 、择期行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。/* 主治医师查房记录3X 片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。20* *-*-*今日* 主治医师查房后指示,患者为 *年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及/* 副主任医师查房记录20*

9、*-*-*L*今日 * 副主任医师查房并亲自查体后指示,患者诊断较明确,要尽快完善各项检查,择日行 双侧椎板开窗髓核摘除术/*术前讨论20* *-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员： * 副主任医师、 * 主治医师、 * 主治医师、实习同学。*:患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L* 、L* 椎间盘膨出, L* 椎间盘突出, L* 椎体骨质增生,核磁共振示 L* 间盘* 突出,诊断腰椎间盘 突出症（ L*, *）明确。可于近日行腰 *双侧椎板开窗髓核摘除术。* :同意*医师的意见,诊断较明确,手术可行腰 *双侧椎板开窗髓核摘除术。* :依据

10、病史、查体和检查,诊断明确。手术可行腰 *双侧椎板开窗经 *侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分,备血 400ML。其他医师无不同意见。/*20* *-*-*患者今日无不适主诉,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况可,心肺（ ）,余同前。化验检查均正常,无手术禁忌症,近日可安排 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术,观察病情变化。最新资料推荐 术前小结20* *-*-*患者* ，*性， *岁，因腰痛 *年，加重伴 *下肢放射痛 *天于 20*年*月*日入院。入院查体：一般 情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有 /无跛行，喜 *位， * 体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸 *度，左侧弯 *度

11、，右侧弯 *度。腰椎生理弧度 * ，* 椎间隙及椎旁有 /无压痛和叩击痛，向 *下 肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验 *性。*小腿*及足* 感觉减退， *足拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。* 膝腱反射（ * ）；*跟腱反射（ * ）。双侧髌、踝阵挛（ *），双侧巴彬斯基征（ *）。入 院诊断： 1、腰椎间盘突出症（ L* ， * ）， 2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）。入院后检查无明显手术禁 忌，拟于 20*-*-* 在*麻醉下行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发 症已向患者家属交代，手术同意书已签。/*手术记录手术日期：20*-*-*术前诊

12、断：1、腰椎间盘突出症 （L*,*） ，2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）术后诊断：同上手术名称：腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术手 术 者：* * *麻醉方法：硬膜外麻 醉 者： *手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰 *椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰 *椎板下缘及腰 */ 骶 1 椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但 侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及 * 神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵 拉 >8 毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫 * 神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取 出游离髓核数块，小号髓核钳

13、进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约* 克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置 16 号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中 清点敷料无误，出血约 *ml 。/*手术后病程记录患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰20* *-*-* 双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见 * 。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*最新资料推荐* ，24 小时伤口引流量为 *ml 。查体：术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便 一般情况好，心率 * 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包 扎处无渗血， *下肢感觉

14、 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射 * 。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*20* *-*-*术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛， *下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常， 24 小时引流 量*ml。查体：一般情况好，心率 *次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿 性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射 * 。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。/*20* *-*-*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性

15、杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行 *下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。20* *-*-*术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率* 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。出院小结20* *-*-*患者* ， *性， * 岁，因腰痛 *年，加重伴 *下肢放射痛 *天于 20* 年*月*日入院。入院查体：一般 情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。 *入病房，有 /无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈 * 度，后伸 *度，左侧弯 *度，右侧弯 *度。腰椎生理弧度 * ， *椎间隙及椎旁有 /无压痛和叩击痛，向 *下 肢放射。直腿抬高试验左侧 *度， 右侧*度， 加强试验 *性。 *小腿*及足* 感觉减退， *足拇背伸肌力 *级， 拇屈肌肌力 *级。 *膝腱反射（ * ）；*跟腱反射（ *）。双