慢病管理工作计划

1、慢病管理工作计划作者: 日期:检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和 糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。为进一步做好高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高本辖区慢病的管理率和 规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据国家基本公共卫生服务管理规范（2011版）和成 都市成都市卫生局 成都市财政局关于印发成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014 版）的通知的通知等文件要求，结合本区域实际情况，特制定2014年度慢病管理工作方案。一、

2、工作目标1、根据2014版C包要求进一步完善慢病基础信息系统电子信息，提高系统内信息档案的质量。补充 居民信息当中的电话，以达到重点人群大于等于50%的电话率以及大于等于80%电话的有效率。该项工作 由本院公卫所所长杨忠玲分管负责，各慢病管理小组的团队长和小组长具体分工，责任落实到人。2、按照2014版C包要求按比例的进行高血压、糖尿病筛查工作。完成对重点人群进行相应项目的年 检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和 糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、利用居民健康电

3、子档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度（见附件一）。5、抽调一名中医师专职配合完成辖区内40%的老年人中医体质辨识工作。做好相应纸质档案并整理归 档。6、以我院家庭医生团队为核心，各村卫生站医生为基础，完善建立区疾控中心管理、上级医疗机构评 价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，本院家庭医生团队、各村卫生站医生随访管理老年人、高 血压、糖尿病管理模式和机制。7、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血 压、糖尿病的防治知

4、识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、工作开展1、于本年3月份制定并推广重点人群年检工作计划，首先在本院对相关人员进行体检与信息录入培 训工作，制定年检工作宣传方案。在政府的协作下与各村主任、妇女主任安排年检时间表与通知工作，确 保团队下乡年检时居民能及时获得信息。2、大力推广家庭医生的概念，将家庭医生团队与慢病管理小组整合，为今年家庭医生服务模式推进 奠定良好的宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫3、在年检的同时，要求各家庭医生团队每周固定时间下社区，在为重点人群做随访的同时采集居民 信息，完善电子信息档案，并做好电话号码登记。邀请各对口辅导医院开展大型专家义诊活动，为辖区居

5、民提供优质、便捷的医疗卫生服务，营造声势。4、修订家庭医生服务协议书内容，更新文书印刷板式，增加家庭成员人口信息栏，增加协议编码及 与同步编码的家庭医生服务磁卡，为家庭医生服务模式信息化管理奠定基础。解决2013年协议存在无法 识别家庭成员信息及签约人身份识别问题。5、建立家庭医生服务台账，使每个医生对所辖的社区本底情况、管理情况一目了然，便于绩效考核 及质量控制。6、在门诊就诊指南上添加家庭医生服务流程，完善签约居民就诊配套服务。7、随着人力资源建设能力的不断提高，人才储备日渐增加，中心根据家庭医生专业能力，执业类别 进行合理的调配，目前人员基本可覆盖整个辖区。在每个社区、村站均公示了家庭医

6、生团队成员照片、姓 名及联络方式四、人员配置（一）家庭医生配置标准按辖区常住人口每600户家庭配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生、1名社区护士、1 名公共卫生人员（医生助理或信息员）组成。做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区 域固定。（二）人员配置条件1. 家庭医生应具有执业医师资质，获得全国全科医师资格或省全科医生（中医）转岗培训合格证；社 区护士获得省社区护士转岗培训合格证，公共卫生人员为专职或兼职公共卫生人员。2. 对口支援的上级医院的医生，可在本中心全科医生的带领下，经过中心培训后可协助家庭医生工 作。3. 加大培训力度，使家庭医生具有较为全面系统的预防、保健

7、、医疗、康复知识，具有较强语言表达 能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务，是新型的健康顾问和管理者。（三）工作指标2014年本辖区家庭医生服务签约覆盖率N22%,居民签约，原则上执行家庭医生团队属地化管理，辖 区外居民也可在中心自愿自由选择中心所属的家庭医生或服务团队签约，每户居民同期只能选择一个家庭 医生团队。凭有效证件进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需 解约需告知原团队签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容r -家庭医生服务以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式，为签约家庭提供连续、基础、综合、 全程的个性化医疗卫生服务。

8、（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需 求的居民进行个体化的健康体检项目。（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。（四）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供 中医药保健咨询服务。（五）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病 系统管理计划。六、工作流程（一）加大宣传。各个家庭医生团队要通过发放健康宣传手册、开展健康讲座、社区义诊、咨询、入 户访视、

9、全民健康体检等多种渠道进行告知宣传，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签 订协议。（二）自愿签约。与愿意接受服务的居民签订成都市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书并存 放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服 务项目。原则上为一年一签。（三）周到服务。按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入 健康档案、工作表格，以备考评。（四）督查评估。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服 务质量进行不断改进及提高。同时，中心质控部门每月将对家庭医生服务工作进行阶段考核评估。（五）

10、总结经验，完善制度。及时填报家庭医生式服务月报表（附件2）,并定期收集、上报工作 动态，总结工作经验，了解居民健康需求，完善各种工作流程，修订制度职责。（六）强化考核，动态管理加快信息化建设，及时总结家庭医生服务工作中出现的各种问题，根据服务需求和自身服务能力，及 时调整和完善服务项目和服务方式，及时推广有效的服务方式和模式，提高家庭医生服务的满意度。2XX镇卫生院家庭医生签约服务协议书（供参考）甲方（家庭医生）：（居委）电话：乙方（服务对象）：家庭地址:联系电话:为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职 责和义务，依照成都市卫生局家庭医生制服务工作的相关规定，本着互 惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。一、甲方的职责为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健 康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象 提供定期随访和健康干预；按乙方意愿优惠提供基本公共卫生服务以外 的有偿医疗服务；提供双向转诊服务。二、乙方的义务乙方需要尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服 务，完善家庭健康档案信息。三