护理业务查房记录表之欧阳育创编

1、欧阳育创编 2021.02.04欧阳育创编 2021.02.04欧阳育创编 2021.02.04欧阳育创编 2021.02.04XXX人民医院护理业务查房记录表创作：欧阳育时间：2021.02.04科室：XX科 查房曰期：XX年x月x S 15:00参加人员:XXXXXXXXXXXX及实习同学 病人姓名：XXXX性别：女年龄：50岁 床号：23床 诊断：1、重症肺炎；2、心功能HI级;3、液气胸;4、糖尿 病；5、乙型脑炎后遗症。记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）责任护士:XXXX一、病情介绍病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查 T : 36.00C、P : 120

2、 次/分、R : 21 次/分、BP : 100/60mmHg z神志清楚，全身情况及精神差,急性喘息性IEI及双眼睑浮肿，口唇重度发组,诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：肺 部感染;左肺下叶肺不张;左侧包裏性液气胸，肺组织被压 缩约10% ,左侧胸膜增厚粘连。纵隔淋巴结多发肿大。入院 遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支 持治疗按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好 转，遵医嘱停I级护理,给II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。2、体温过高：与细

3、菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。4、焦虑：与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿 糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统 相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足,葡萄 糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血 糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施1、一般护理：（1 ）休息与体位：抬高床头，有利于患者 呼吸。病室保持安静,严格限制探视。各项护理操作集中，动 作轻柔。基础护理：a口腔护理每天2次,以增进食欲

4、，保 持口腔清洁，预防口腔感染。b尿道口护理每天2次，并保持 尿管引流通畅。c保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的 清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理， 以利于痰液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。（3 ）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选 高纤维食物,限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适 量,增加膳食纤维的摄入，少量多餐,按时就餐，并且要保证 进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排 便环境。2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高 热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不 安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减

5、少（小于30ml/h ）等早期 休克征象,立即报告医生。准确记录24 <J时出入量。3、用药护理：嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减 量。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。观 察药物疗效及不良反应。4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进 行心理护理,随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自 己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病 人,给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜 疾病的信心。5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力 所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病 的信心。6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及

6、家属用氧的目 的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。2、患者皮肤完好,无褥疮发生。3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改4、情绪稳定、生命体征平稳。5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。6、能有规律性的排便。7、患者情绪稳走,焦虑减轻。8、无并发症发生。五、健康指导1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程 度、心理状态、饮食及生活习惯。2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须 知。（2）患者入院时接诊护士热情接待患者及家属,向他们介 绍医院及病房的布局及各项制度,介绍科主任、护士长、主管 医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感,消除其对陌

7、 生环境的恐惧。3、安全指导：（1 ）环境舒适安全，室内无危险物品，物品 放置以方便患者行动为宜。（2 ）在个人活动中必须有人照看, 以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予 充足的时间,切忌催促急躁。（3 ）给患者穿宽松轻便、防 滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑,避免行走跌倒造成 骨折。4、生活护理指导:（1）鼓励患者进行力所能及的生活自 理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫 生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2 ）家 属应倾注于耐心和爰心,满足其心理需求，消除病人的悲观情 绪,鼓励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便 的习惯。6、病情稳走后，鼓励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳走。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。6、走期检查血糖、尿糖。7、定期复查。七、科室护士补充1、xxxx : (1)睡眠形态紊乱与病情有关。(2 )指导患、 者及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx :严格控制输液速度。3、xx :按时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx : ( 1 )指导患者多饮水，有利于痰液的排除。(2 )积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。2、xxx : ( 1 )监测血糖。(2 )指导患者锻炼肺活量，